大球性貧血の大別
| ①DNA合成障害により発症する巨赤芽球性貧血 | 治療が遅れると神経系合併症など |
| ②DNA合成障害以外の原因による非巨赤芽球性貧血 | ほとんど経過観察でよい |
巨赤芽球性貧血の検索
問診
| 症状 | 暗いところでふらつく、摂食時の舌痛、手足のしびれや脱力、腹痛、下痢、血便 |
| 食事歴 | 極端な偏食、厳格な菜食主義、長期の非経口栄養療法（数週間で葉酸低下） |
| 生活歴 | アルコール摂取量 |
| 手術歴 | 胃切除（全摘か、部分切除か）、小腸の手術 |
| 薬剤歴 | メトトレキサートなどの葉酸代謝拮抗薬など |
身体所見
| 視診 | 舌表面が平滑、歩行障害、年齢に不相応な白髪 |
| 触診 | Romberg徴候、Babinski反射、深部腱反射、下肢の振動覚低下 |
大球性貧血の追加検査
| MCV110fL以上の場合 | ビタミンB12、葉酸（110未満なら測定不要） |
| その他の血液検査 | TSH・T4、T-Bil・D-Bil（間接ビリルビン算出） |
| 血液像 | 過分葉好中球、大卵形赤血球、赤血球大小不同 |
| VB12不足の場合 | 抗壁細胞抗体、抗内因子抗体、血中ピロリ菌抗体（B型胃炎否定） |
| 葉酸不足の場合 | ？ |
| 上部消化管内視鏡検査 | 胃粘膜の萎縮（萎縮性胃炎）、胃癌 |
| 下部消化管内視鏡検査 | 回盲部の障害 |
巨赤芽球性貧血 MA：Megaloblastic Anemia
| 病態 | DNA合成障害が起こり（RNA合成障害はないため細胞質は成長）、巨赤芽球、過分葉好中球など異常な血球が生じる貧血。その結果、無効造血が起こり汎血球減少が起こる。 VB12不足の場合は、神経症状を伴い、不可逆的な亜急性脊髄連合変性症を合併することがある（VB12不足は側索と後索の髄鞘の維持ができなくなるらしい）。  |
| 原因 | ①VB12不足：胃切除5年以降、悪性貧血、回盲部の障害 ②葉酸不足：慢性アルコール中毒（ほぼ食事していない）、消耗性疾患など需要量増大  |
| 症状 | ①貧血共通症状、易感染性、出血傾向 ②年齢に不相応な白髪 ③Hunter舌炎：舌乳頭萎縮で舌がツルツルになり、摂食時に舌の痛みあり ④亜急性脊髄連合変性症（VB12不足のみ）：暗いところでふらつく＝Romberg徴候（後索障害）、Babinski反射陽性（側索障害）、手袋靴下型の灼熱感を伴う手足のしびれ（末梢神経障害） |
| 検査 | 【血液検査】 汎血球減少、無効造血による髄内溶血により網赤血球↓LDH↑間接Bil↑ハプトグロビン↓ 【末梢血塗抹標本】 過分葉好中球、赤血球にHowell-Jolly小体が見られる 【画像検査】 MRI：T2で左右対称性に高信号を呈する「ハの字形」の病変＝脊髄後索病変に一致 |
| 治療 | 【VB12欠乏】（造血再開に伴うFe不足に注意） VB12吸収障害（胃全摘、悪性貧血）の場合は原則VB12筋注  |
【葉酸欠乏】（葉酸欠乏の原因が除去できれば終生の維持療法は不要） |
悪性貧血
| 疫学 | 50歳以上の高齢者に発症（90％弱） |
| 病態 | 抗壁細胞抗体や抗内因子抗体などの自己抗体が産生されるA型胃炎（自己免疫性胃炎）により壁細胞が減少し、内因子が欠乏する（壁細胞が減少するため胃液無酸症となり、代償的に高ガストリン血症となる）。その結果、VB12吸収障害が生じる。胃癌、甲状腺疾患、その他の自己免疫疾患を合併しやすい。 |
| 症状 | 巨赤芽球貧血と同じ |
| 検査 | 血液検査：抗壁細胞抗体や抗内因子抗体などの自己抗体、高ガストリン血症 上部消化管内視鏡：A型胃炎は逆萎縮（胃体部が萎縮し、前庭部が正常）が特徴 |
| 治療 | VB12筋注（巨赤芽球性貧血を参照） |
非巨赤芽球性貧血
| アルコール多飲 | アルコールが造血に影響すると考えられている |
| 肝疾患 | 肝硬変や慢性肝障害に合併することが多い |
| 甲状腺機能低下症 | EPO産生低下により赤血球産生が抑制されると考えられている |
| MDS | 血液内科へ紹介 |
| 原因不明の大赤血球症 | 適切な検索を行っても原因が見つからないもの |
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