整形外傷（骨折、脱臼、靱帯・腱損傷）

骨折の概要

骨折治療の概要

①炎症期（数日）：骨折部に血腫形成→マクロファージ浸潤、間葉系細胞出現→毛細血管新生
②修復期（数週間）：軟骨細胞出現→軟骨内骨化、骨芽細胞出現、海綿骨形成
③リモデリング期（数年）：皮質骨形成

骨折の分類

【程度による分類】

【原因による分類】

【外界との交通による分類】

小児の骨折

骨折の合併症

脂肪塞栓症

複合性局所疼痛症候群（CRPS）

コンパートメント症候群（Volkmann拘縮を含む）

脱臼

脱臼は、主に関節可動域を超える運動を強制された時に起こる関節支持組織（靱帯、関節包）の損傷であり、関節面の位置関係が失われた状態。

捻挫

捻挫とは、関節可動域を超える運動を強制された時に起こる関節支持組織の損傷で、関節面の位置関係は正常である。

肉離れと筋挫傷

胸/背中が痛い（胸部の異常）

肋骨骨折

肘の痛み（肘周囲の痛み）

肘関節脱臼

病態	肘関節伸展位で手をついて倒れた時に起こることが多く（FOOSH）、ほとんどが後方脱臼を生じる。 合併症として、脱臼骨折、鉤状突起骨折、橈尺骨遠位端骨折、遠位橈尺関節損傷、前腕骨幹膜損傷、前腕骨骨折、上腕骨や肩関節周囲の損傷があり、脱臼骨折は緊急対応が必要。橈骨骨頭脱臼に尺骨骨幹部骨折が併発するものをMonteggia脱臼骨折、尺骨遠位端脱臼に橈骨骨幹部骨折を併発するものをGaleazzi脱臼骨折という。 【小児の場合】 小児では上腕骨顆上骨折や外側顆骨折に合併して肘関節脱臼が生じやすい。
症状	①肘関節の激痛 ②自動運動不能、バネ様固定
検査	【画像検査】 身体所見は取らずにXpへ直行！ X線：肘２方向で撮像し、腕尺関節・腕橈関節・近位橈尺関節の各整合性を評価、尺骨鉤状突起骨折・橈骨頭頚部骨折、内外側側副靭帯付着部裂離骨折を確認
緊急	脱臼骨折は緊急で整復が必要で即時整形コンサル
整復	【診断後は可及的速やかに整復】 ①経静脈麻酔（ケタミン＋プロポフォール）を施行 ②鎮静脱力状態となったら術者は前腕を遠位に牽引する ③整復が得られない場合、術者は前腕を牽引したまま徐々に腕を屈曲させる（助手は術者が牽引する時に同じ力で上腕を牽引しカウンタートラクションをかける） ③整復後、覚醒すれば正中神経・尺骨神経・上腕神経の損傷を評価し、所見があれば紹介状に記載する。
固定	肘関節固定＋三角巾固定を行う
転帰	固定後は紹介状と整復前後の写真を添付し、翌日または週明けの整形外科へ受診を指示。 ①冷却：湿布は使用せず、タオルの上からじんわりと冷やす ②疼痛：アセトアミノフェン

肘頭骨折

病態	肘を直接ぶつける直達外傷で生じる骨折。肘頭の近位には尺骨神経が通過しており、骨折に伴い尺骨神経障害が約10％に生じる。
症状	①肘関節の激痛 ②自動運動不能、バネ様固定 ③患側の小指と薬指の痺れ・知覚障害・麻痺：尺骨神経障害
検査	【画像検査】 身体所見は取らずにXpへ直行！ X線：肘２方向で撮像し、Mayo分類で評価
緊急	Mayo分類タイプⅢの脱臼骨折、尺骨神経障害がある場合は即時コンサル
固定	肘関節脱臼と同様（肘関節外固定＋三角巾）
転帰	骨折の転位が2mm未満のタイプⅠは保存加療となり、骨折の転位が2mm以上の場合は手術の可能性がある。どちらも固定して翌日または週明けの整形外科へ受診を指示。緊急性の場合は即時コンサルを行う。 ①冷却：湿布は使用せず、タオルの上からじんわりと冷やす ②疼痛：アセトアミノフェン

橈骨頭骨折（橈骨近位部骨折）

病態	肘関節伸展位で手をついて倒れた時に起こることが多い（FOOSH）骨折。合併症として橈骨頭周囲の靭帯損傷や筋挫傷が約30％生じるが、評価が難しいので整形外科に評価してもらう。
症状	①肘関節痛：はっきりと特定した部位を痛いと言えないことが多い（激痛ではない）
検査	【画像検査】 X線：肘２方向で撮像し、橈骨頭の関節面を評価し、ホッチキス分類（改訂Manson分類）を行う CT：Xpで不明な場合に実施？ 【身体所見】画像検査で診断できない場合は身体所見と合わせて診断！ 橈骨頭を親指で触れ、回内回外して疼痛が生じる
固定	肘関節脱臼と同様（肘関節外固定＋三角巾）
転帰	骨折の転位が2mm未満のタイプⅠは保存加療となり、骨折の転位が2mm以上の場合は手術の可能性がある。どちらも固定して翌日または週明けの整形外科へ受診を指示。緊急性の場合は即時コンサルを行う。 ①冷却：湿布は使用せず、タオルの上からじんわりと冷やす ②疼痛：アセトアミノフェン

【小児】上腕骨遠位部骨折（顆上骨折・外顆骨折）

疫学	5〜10歳に好発
病態	転倒時の肘伸展位において手をついた（FOOSH）時に生じる顆上骨折（最多）と外顆骨折（2番目に多い）がある。顆上骨折の合併症として、半数弱に前骨間神経損傷（正中神経の枝）が生じる。
症状	①肘関節の激痛 ②DIPとIPの屈曲不可：前骨間神経損傷の症状、受傷数日後に発症する場合もあり
検査	【身体所見】 Tear drop sign陽性：前骨間神経損傷 【画像検査】 X線：肘２方向で撮像する。 顆上骨折の場合はGartland分類を行う（ただし、タイプⅠは骨折線が不明瞭） 小児の場合、タイプⅠではわかりにくい若木骨折となるためAnterior humeral lineの延長が小頭の真ん中に来ない場合は顆上骨折の関節所見と判断する。 外顆骨折の場合は小児骨端線骨折で使用するSalter-Harris分類を行う
緊急	Gartland分類タイプⅡorⅢ、神経症状がある場合は即時整形コンサル
固定	肘関節脱臼と同様（肘関節外固定＋三角巾）
転帰	Gartland分類タイプⅡ・Ⅲは即時コンサルに対し、タイプⅠは保存加療となる。親に前骨間神経損傷が後発する可能性を説明し、固定して翌日または週明けの整形外科へ受診を指示。 Salter-Harris分類タイプⅡ以上は手術の可能性があり、転位が2mm以上の場合は即時コンサルとなる。タイプⅠは保存加療となり、固定して翌日または週明けの整形外科へ受診を指示。 ①冷却：湿布は使用せず、タオルの上からじんわりと冷やす ②疼痛：アセトアミノフェン
後遺症	顆上骨折：内反肘、Volkmann拘縮 外顆骨折：骨折部が偽関節になると成長とともに外反肘→遅発性尺骨N麻痺

【小児】肘内障

疫学	1〜4歳に好発
病態	小児の手を前腕回内位で急に強く引っ張った際、橈骨骨頭が輪状靭帯から引き抜け、靭帯が逸脱し亜脱臼となる疾患。
症状	①肘関節の橈骨頭周囲の圧痛
検査	【身体検査】 視診：上肢全体の下垂位、前腕回内位、肘関節軽度屈曲位が特徴
治療	【徒手整復法】 橈骨頭を母指で圧迫し、前腕を回外しながら肘を屈曲させるとコクっと整復音が出る。 整復後は顔の高さでバイバイして肘関節の疼痛消失と自動運動を確認。固定は不要。

股関節の痛み（股関節痛）

大腿骨近位部骨折（頸部骨折・転子部骨折・ステム周囲骨折）

疫学	骨粗鬆症の高齢者に多い
病態	高齢者転倒後の股関節痛の95％が大腿骨近位部骨折である。大腿骨近位部骨折は大腿骨頸部骨折と大腿骨転子部骨折に大別され、これらは治療方針が異なるため必ず分類する。どちらも歩行不能や寝たきりの原因となるため早期手術・早期離床が図られる。
分類	【大腿骨頸部骨折】 関節包内骨折。大腿骨頭の血行は悪く、骨癒合が不良のため遷延癒合・大腿骨頭壊死・偽関節になりやすい。他方、関節内出血のため出血量は少ない。
	【大腿骨転子部骨折】 関節包外骨折。大腿骨頭の血行は良好のため骨癒合が得やすく骨接合術で癒合する。他方、内出血も多い。75歳以上では転子部骨折が多い。
	【大腿骨ステム周囲骨折】 人工股関節全置換術（THA）や大腿骨人工骨頭置換術（BHA）などの大腿骨近位部人工物置換術術後患者が転倒などで受傷して生じる骨折。治療方針は近位部骨折と同じで原則手術となる。手術は可能な限りインプラントを入れた病院で行う（そのため、自院に整形外科があってもインプラントを入れた病院に転院依頼することがある）。
症状	①股関節の激痛 ②起立不能・歩行不能（歩けても骨折の否定はできない）、臥位で膝を立てられない ③患側の股関節外旋位・短縮位で搬送される
検査	【身体所見】←痛みが強い場合は先に画像検査を行う 視診：大転子部の皮下血腫 触診：鼠蹊部の圧痛、他動的に股関節の内外旋時の疼痛 【画像検査】 ①X線：正面と軸位の２方向で撮像、骨折線を探す、骨の皮質が途切れたとことが骨折 ※骨折線が見えにくい場合は骨折線をイメージしながら読影する ※骨折がはっきりせず痛みが強い場合、歩行を許可せず免荷してCTやMRIで精査する ②MRI：X線で骨折がはっきりしない場合に施行、T1黒・STIR白で新鮮骨折あり ※筋肉に同様の所見がある場合は筋挫傷の診断となる（内転筋が好発部位） ③CT：MRIがとれない夜間休日に施行、小さな骨折線を探す ※X線で骨折が見えずCTやMRIで骨折がわかるものをoccult fractureという

【大腿骨頸部骨折】

①診断	画像から大腿骨頸部骨折と診断し、ベッド上安静とする。
②分類	Garden分類する。
③治療方針	日中なら即時、夜間なら翌朝整形外科にコンサルトし「Garden●の大腿骨頸部骨折」ですと報告する。自院で手術できない場合は速やかに手術のできる病院へ転院させる。
整形外科	治療方針が決定したら48時間以内（可能なら24時間以内）に手術する。 もともと寝たきりの人は保存でみる。

【大腿骨転子部骨折】

外傷性骨盤骨折の分類

骨盤骨＝仙骨＋寛骨（腸骨＋坐骨＋恥骨）

脆弱性骨盤骨折

疫学	骨粗鬆症の高齢者に多い
病態	成人の骨盤骨折とは全く異なり骨の脆弱性を背景とした低エネルギー外傷によって生じる骨折。仙骨や恥骨が好発部位。脆弱性骨盤骨折は血管損傷を起こすことは稀であり、血行動態は安定しているためIVRの必要はない。多くは安定型の骨折で創外固定も必要なく保存加療となる。
症状	①股関節痛・腰痛・殿部痛
検査	【身体所見】 仰臥位で恥骨結合の圧痛、股関節屈曲位で坐骨の圧痛、側臥位で仙骨の圧痛 【画像検査】 Xp：恥骨・坐骨・仙骨などに骨折線 CT：Xpで骨盤骨折疑いならCTを撮像し、以下の安定型と部分安定型に分類する。血圧が低い・骨盤周囲の血腫を見たら造影を考慮する。
治療	多くは疼痛で歩けないため入院となるが、安定型の場合は痛みが弱ければ通院も可能。日中なら即時、夜間なら翌朝整形外科にコンサルトする。

股関節脱臼

【小児】発育性股関節形成不全（旧先天性股関節脱臼）

膝の痛み（膝関節の異常）

膝関節痛の鑑別（Ottawa/Pittsburgh膝外傷ルールを含む）

①鑑別	大腿骨遠位部骨折、脛骨高原骨折、膝蓋骨骨折、膝蓋骨脱臼、膝半月板損傷、膝MCL損傷、膝ACL損傷
②症状	・膝全面の強打：膝蓋骨骨折疑い
③身体所見	・大腿骨遠位部に著名な圧痛：大腿骨遠位部骨折疑い ・脛骨近位部に著名な圧痛：脛骨高原骨折疑い ・膝蓋骨に著名な圧痛：膝蓋骨骨折疑い
CPR	Ottawa/Pittsburgh膝外傷ルール：X線検査を施行するか否かのルール
④X線	・大腿骨遠位部骨折/脛骨高原骨折疑い：正面と側面の２方向 ・膝蓋骨骨折疑い：正面、側面、スカイラインの３方向 ※スカイライン：膝関節を90度屈曲した状態で撮影する方法

大腿骨遠位部骨折

疫学	大腿骨骨折の約６％
病態	若年者の高エネルギー外傷と高齢者の低エネルギー外傷によるものの２峰性分布。高エネルギー外傷は膝を曲げたたまま強い力が加わると生じることが多く、自動車運転中のダッシュボード損傷やオートバイ転倒が本疾患を疑うきっかけとなり、約10％は開放骨折とされる。
症状	①膝関節痛：痛みで歩行困難のため車椅子で来院
検査	【身体所見】 膝関節腫脹（関節内血腫のため）、骨折部の顕著な圧痛 【画像検査】 ①X線：正面と側面の２方向で撮像、骨折線をイメージしながらAO分類を行う ②CT：X線で骨折線がわかりにくい場合や治療方針の決定の場合に施行 関節内骨折はX線で骨折線がわかりにくいため正面像ではY字をイメージする
転帰	診断後は即整形外科コンサルト（基本、全例手術）

脛骨高原骨折（プラトー骨折）

病態	若年者の高エネルギー外傷と高齢者の転倒による低エネルギー外傷によるものの２峰性分布。高エネルギー外傷は歩行中に車のバンパーに直接膝をぶつけられる、高所転落で膝を伸ばした状態で着地して高原に長軸方向から外力が加わり生じる。ほとんどの高原骨折は外側骨折±内側骨折となるため、必ず外側の骨折線を探す。
症状	①膝関節痛：痛みで歩行困難のため車椅子で来院 合併症：半月板損傷、靭帯損傷
検査	【身体所見】 膝関節腫脹（関節内血腫のため）、骨折部の顕著な圧痛 【画像検査】 ①X線：正面と側面の２方向で撮像、骨折線をイメージしながらSchatzker分類を行う ②CT：X線で骨折線がわかりにくい場合や治療方針の決定の場合に施行 骨折の形状は高原が沈み込む陥没骨折か縦割れする縦列骨折の２パターン ③MRI：半月板損傷や靭帯損傷の評価のため後日整形外科が撮像
転帰	診断後は日中や転位が強い場合は即時整形外科にコンサルト（転位が5mm以上は手術）、転位が少なく夜間・休日なら入院して翌朝整形受診。
固定	入院して整形受診待ちの場合、長下肢ギプスや装具で固定

膝蓋骨骨折

膝半月板損傷

膝靭帯損傷

内側側副靱帯（MCL）損傷

下肢の痛み

下腿骨折（脛骨骨幹部骨折）

病態	脛骨骨幹部は筋肉や皮下組織が少なく、骨折により外部へ骨断端が突出しやすく、開放骨折の好発部位となる（必ず脱衣させて診察、脱げない場合は服を切る）。疼痛部に裂創がないか確認し、あればガスチロ分類を行う。
症状	①スネ付近の疼痛
検査	【身体所見】 骨折部腫脹、骨折部の顕著な圧痛 【画像検査】 ①X線：正面と側面の２方向で撮像 ②CT：開放骨折の評価（骨折部周囲のエアー） ③造影CT：バイタル不安定など主要動脈損傷の疑いの場合
転帰	開放骨折がある場合、感染予防のため抗菌薬投与を受傷から3時間以内、洗浄は6時間以内に行う。抗菌薬の初回投与量は腎機能に関わらずTop doseで投与する。開放骨折かどうかわかりにくい場合は洗浄して確認する。 創部を生食ガーゼで覆い、骨折部はアルミフェンスシーネで副子固定する。緊急手術となるため、処置と並行して即時整形外科へコンサルトする。
入院後	【コンパートメント症候群に注意】 脛骨骨幹部骨折の約8％にコンパートメント症候群を認め、開放骨折がない場合も注意が必要となる。骨折で大量の血液がコンパートメントに流れ込むと、筋肉圧挫滅や虚血神経障害をきたす。初期症状は疼痛悪化や感覚障害がメインで、足趾を他動的に屈曲伸展させて疼痛が惹起されたらコンパートメント症候群を疑い、区画圧を測定する。圧が30mmHg以上の場合は筋膜を切開する除圧治療を行う。

足首の痛み（足関節痛）

アキレス腱断裂

足関節痛の鑑別

①鑑別	・足関節骨折（果部骨折、ピロン骨折、メゾヌーブ骨折、距骨骨折） ・第5中足骨骨折 ・足関節捻挫（ATFL損傷、遠位脛腓靭帯損傷） ・脛骨遠位端骨折（小児の骨端線骨折）
②症状	・足首を捻って痛めた：足関節骨折、足関節捻挫、第5中足骨骨折、脛骨遠位端骨折
③身体所見	・下腿や膝関節付近の圧痛：メゾヌーブ骨折疑い
CPR	Ottawa足関節のルール：４ヶ所の骨に圧痛がなく、４歩以上歩くことができれば足関節骨折は除外でき、X線不要というルール（実際にはほぼ全例でX線撮影するのであくまで補助的に利用するくらい）
④X線	・足関節骨折や捻挫疑い：正面＋側面２方向＋斜位２方向の４方向で撮像 ・メゾヌーブ骨折疑い：膝〜足までの下腿画像追加
⑤エコー	・損傷したATFLを評価できる

足関節骨折（足関節果部骨折、Pilon骨折、Maisonneuve骨折）

病態	足関節を形成する脛骨の内側（内果）、脛骨の背側（後果）、腓骨（外果）の骨折を果部骨折といい、2ヶ所骨折すると二果骨折、3ヶ所骨折すると三果骨折という。外果骨折や内果骨折は良くあるが、後果骨折単独は稀。受傷機転は強く足を捻る、または、足が地面に固定されて下腿を捻る場合に生じる。
	脛骨の天蓋の部分が骨折する関節内骨折をピロン骨折（脛骨天蓋骨折）と言い、高所転落や車の正面衝突など高エネルギー外傷で生じることが多い。ピロン骨折に果部骨折を併発することもあるが、天蓋が壊れていれば全てピロン骨折と呼ぶ。
	遠位脛腓靱帯損傷＋下腿骨間膜損傷＋腓骨近位端骨折をメゾヌーブ骨折といい、多くは内果骨折も伴う。
症状	①足関節痛：痛みで歩行困難（転位が少ない場合は歩けることもある）
検査	【身体所見】 足関節腫脹、骨折部の顕著な圧痛、下腿や膝関節付近の圧痛あればメゾヌーブ骨折疑う 【画像検査】 ①X線：正面＋側面２方向＋斜位２方向で撮像、内果・後果・外果・天蓋の骨折線を探す、下腿や膝関節付近の圧痛あれば下腿の画像も追加する ②CT：X線で骨折線がわかりにくい場合や治療方針の決定の場合に施行 ←果部骨折は骨折線が関節面に到達しない ←上が正面、下が側面像
固定	後方固定＋松葉杖。メゾヌーブ骨折の場合は、腓骨の近位端より中枢まで後方固定を伸ばす。
転帰	転位の強い外果骨折・内果骨折、二果骨折、三果骨折、ピロン骨折、メゾヌーブ骨折は手術の可能性があるため日中は即時整形コンサルト（特に二果骨折、三果骨折、ピロン骨折は脱臼骨折の場合があるためすぐに整復が必要）、夜間・休日は後方固定＋松葉杖で入院または帰宅して後日手術となる。転位の少ない外果骨折・内果骨折は同様に固定後、整形外科を予約し、当日もしくは帰宅して後日受診。 ①冷却：湿布は使用せず、タオルの上からじんわりと冷やす ②挙上：患肢の下に枕など入れて高くする ③疼痛：アセトアミノフェン

足首の捻挫（ATFL損傷、遠位脛腓靭帯損傷）

疫学	スポーツ外傷の中で最多
病態	捻挫は、主に関節可動域を超える運動を強制された時に起こる関節支持組織（靱帯、関節包）の損傷であり、関節面の位置関係は正常。足関節の内反による前距腓靱帯（ATFL）損傷が多く、CFL損傷を伴うこともある。
症状	①足関節痛：軽症は歩行に問題ないが、重症では歩行困難となる ②皮下血腫：受傷翌日以降に足首より下に紫斑が出てくることが多い
検査	【身体所見】 ①ATFL付近の圧痛（遠位脛腓靭帯損傷も同部位の圧痛あり） ②スクイージングテスト：陽性の場合は遠位脛腓靭帯損傷を疑う 【画像検査】 ①X線：正面＋側面２方向＋斜位２方向で撮像、骨折線なし。
転帰	GradeⅠではコンサルトなしに帰宅だが、症状が長引くようであれば整形外科受診するよう伝える。GradeⅡ以上は固定し、後日整形外科を受診。遠位脛腓靭帯損傷疑いの場合、ATFL損傷より機能障害や疼痛が遷延するためGradeⅡ以上と同様の対応。 ①冷却：湿布は使用せず、タオルの上からじんわりと冷やす ②挙上：患肢の下に枕など入れて高くする ③疼痛：アセトアミノフェン
固定	後方固定＋松葉杖。

距骨骨折

疫学	足関節骨折の約5％と比較的稀な骨折
病態	距骨骨折は、骨折線が縦断して距骨頸部に明瞭に認めるMajor骨折（４割）と剥離骨折となり骨折線微妙なMinor骨折（６割）に大別できる。距骨は阻血されやすいため、小さな剥離骨折でも骨融合が得られず偽関節になりやすいので骨折を見つける必要がある。
症状	頸部骨折：高エネルギー外傷によって出現 滑車骨折：足首を捻って出現し歩行困難となる 外側突起骨折：ほとんどがスノボによる墜落外傷で出現 後方突起骨折：サッカーなどの蹴る動作によるスポーツ外傷で出現
検査	【身体所見】 骨折部の圧痛（滑車骨折を除く） 【画像検査】 ①X線：正面＋側面２方向＋斜位２方向で撮像、内果・後果・外果・天蓋の骨折線を探す、下腿や膝関節付近の圧痛あれば下腿の画像も追加する ②CT：X線で骨折線がわかりにくい場合や治療方針の決定の場合に施行 ③MRI：後日整形外科で行う
転帰	Major骨折は手術の可能性があるため日中は即時整形コンサルト、夜間・休日は後方固定＋松葉杖で入院または帰宅して後日手術となる（脱臼骨折の場合があるためすぐに整復が必要）。Minor骨折は同様に固定後、整形外科を予約し、当日もしくは帰宅して後日受診。 ①冷却：湿布は使用せず、タオルの上からじんわりと冷やす ②挙上：患肢の下に枕など入れて高くする ③疼痛：アセトアミノフェン
固定	後方固定＋松葉杖。

第5中足骨近位端骨折（ハイヒール骨折）

足背の痛み

中足骨骨折、リスフラン関節脱臼骨折