めまい＆難聴
| 浮動性めまい | 回転性めまい | めまいなし | |
| 伝音性難聴 | ー | ー | 中耳炎 耳硬化症 耳小骨離断 耳小骨低形成 外耳道閉鎖 |
| 感音性難聴 | Alport症候群 薬剤性 聴神経鞘腫 |
メニエール病 突発性難聴 外リンパ瘻（パチッ） VKH病 |
老人性難聴 騒音性難聴 MELAS |
| 難聴なし | 大脳・小脳病変（脳梗塞や変性疾患など） | 前庭神経炎 BPPV |
ー |
めまいの概要
めまいの種類
| 前失神 | 貧血、低血圧、不整脈、感染症などの炎症反応上昇（いずれも眼振なし） |
| 中枢性めまい | 脳幹・小脳の出血 or 梗塞 |
| 末梢性めまい | 末梢性めまいを参照 |
中枢性と末梢性の違い
| 末梢性（半規管 or 前庭） | 中枢性（脳幹 or 小脳） | |
| 割合 | 約90％ | 約10％ |
| 垂直眼振 | × | ◎（稀） |
| 水平眼振 | ◎方向固定性眼振 | ◎両側方視眼振 |
| 回旋眼振 | ◎ | ○（小脳） |
| 症状 | 回転性めまい：ぐるぐる | 浮動性めまい：ふわふわ、ぐらぐら |
| 持続時間 | 徐々に改善する | 改善しない |
| 耳鳴・難聴 | ある場合がある | ない |
| Romberg徴候 | 陽性 | 陰性 |
末梢性めまい
蝸牛症状：耳鳴り、耳閉感、難聴
| 疾患 | めまい持続時間 | めまいの誘因 | 蝸牛症状 |
| （起立性低血圧） | 1分以内（眼振なし） | 起立・立位 | なし |
| BPPV | 1分以内 | 頭位変換 | なし |
| 突発性難聴 | 数時間（1回のみ） | めまいを伴わないこともある→ | あり |
| メニエール病 | 数十分〜8時間（反復性） | 蝸牛症状の数時間後から発症 | あり |
| 前庭神経炎 | 数日〜1週間程度 | 約30％に先行感染あり | なし |
| 薬剤性 （第8神経障害） |
持続性 | アミノグリコシド系、ループ利尿薬、シスプラチン投与 | あり |
| 聴神経腫瘍 | 持続性 | めまいを伴わないことが多い | あり |
めまいの診察
ABCD
| AB | ー |
| C | 血圧低下：ACSや出血の可能性 血圧上昇：脳卒中の可能性 血圧左右差：大動脈解離の可能性 心拍数：徐脈は徐脈性不整脈、Afは脳梗塞の可能性 |
| D | 麻痺は脳卒中の可能性 |
①前失神の除外
| 問診 | ①卒倒感（倒れそうな感覚）：「立ちくらみ」「目の前が真っ暗になる」「血の気が引く」「気が遠くなる」などの症状 ②その他の症状：動悸、呼吸苦、胸痛・背部痛・腹痛・腰痛などの疼痛、血便・タール便 |
| 所見 | 普段より血圧低下している＋眼振なし |
| 原因 | AS、不整脈、脱水、重度貧血、A解離、ACS、出血など |
| 検査 | ①orthostatic test：臥位から立位/座位でsBP20以上低下の場合は陽性 ②心電図：不整脈やACSを確認 |
| 前失神そうであれば検査をして、失神の原因検索のため失神へGO！ |
②中枢性の除外
| 疫学 | めまい発症が高齢初発 or 就寝時発症の場合、脳血管障害を強く疑う |
| 眼振 | ＜フレンツェルメガネ装着前＞ 自発眼振：中枢性 or 前庭性 注視誘発眼振（ペンを用いて正中から30度くらいで固定）：中枢性の可能性 ＜フレンツェルメガネ装着後＞末梢性眼振は注視により抑制されるため ※メガネがない場合は無地の壁や白紙をなんとなく見てもらう 自発眼振：方向固定性眼振（前庭障害）、垂直方向性眼振（中枢性） BPPVを疑う場合：安静時は眼振なし、頭位変換時に方向交代性眼振 |
| 問診 | ①突然発症か？発症時の姿勢は？ 頭を動かしていないのに突然生じためまいは中枢性 or 前庭神経炎の可能性 特定の頭位でめまいが誘発されるのはBPPVの可能性 ※ただし、頭位変換で症状が増悪するのは中枢性 or 前庭神経炎の可能性 ②めまいの持続時間は？（悪心など他の症状の時間は含めない） 安静にしていても持続するめまいは中枢性 or 前庭由来の可能性 （ただし、TIA（VBI）の場合は一過性めまいとなる） →1分以内のめまいならBPPVへ、持続性めまいならHINTSを行う！ ・逆に頭位を動かさず静止したら1〜2分でめまい消失する場合はBPPVの可能性 ・めまいが数時間持続しており、片側性の耳鳴・難聴があればメニエール病の可能性 ・先行する感染症があり、めまいが数日間続く場合は前庭神経炎の可能性 ・先行する後頸部痛がある場合、椎骨動脈解離の可能性 ③既往症や内服薬を確認 めまいの既往、最近の上気道炎、動脈硬化因子や動脈硬化疾患の既往を確認 |
| 神経学的所見 | ●脳幹・小脳の血流を担う後方循環系の問題でめまいが生じる ※麻痺あれば、ABC確認後に頭部CT ①脳幹梗塞/出血：頭痛、複視、眼球運動障害、構音障害、嚥下障害、麻痺・感覚障害 ②小脳梗塞/出血：頭痛、構音障害、体幹失調・歩行障害（指鼻・膝踵・回内回外試験） ③Wallenberg症候群：瞳孔不同、カーテン徴候、交代性の温痛覚障害（爪楊枝かアル綿を用いて顔面の左右差、四肢の左右差があるか確認） ④椎骨脳底動脈血流不全症（VBI）：上記症状が一過性の場合はVBIを疑う ※椎骨脳底動脈血流不全症（VBI）：一過性に椎骨Aや脳底Aの血流が減少するTIAでめまいが生じるもので、高齢者のめまいの原因として多い。 |
| HINTS |
HINTS：急性前庭症候群（AVS）の場合に前庭由来と中枢由来を区別する方法 ※AVS：急性発症、重度の持続性めまい、自発眼振、姿勢の不安定性を認める病態 前庭由来：前庭神経炎、メニエール病 中枢由来：脳血管障害→CTとMRIを撮像 |
HINTS plus
| 中枢性 | 前庭神経炎 | |
| head impulse test（HIT） | 目線が鼻から外れない（陽性） | 目線が鼻から外れる（陰性） |
| 眼振（N） | 注視方向性眼振（陽性） | 方向固定性水平眼振 |
| 眼の斜偏位（T） | あり（陽性） | なし |
| 難聴（plus） | あり（陽性）：AICA梗塞 | なし |
【HINTS実施方法】
1つでも陽性になれば、中枢性としてCT→MRIを実施する。MRIが陰性であっても48時間後のフォローアップする必要がある。
| head impulse test （正常でも陽性） |
臥位になり、検者の鼻を見てもらい、頭15度を素早く回転させる。 例：頭を患者からみて右回転させ、目が回転した側についていった場合、右の前庭神経炎と考えられる。 |
| 眼振 （Frenzelメガネ装着） |
頭を動かさず目だけでペンを追ってもらう。正中からゆっくり左右30度くらいまで動かし、注視させる。注視した方向に眼振があれば注視方向性眼振、注視した方向に関係なく一方向であれば方向固定性眼振。 |
| test of skew deviation（斜偏位） | ＜ペンライト法＞ 眼前50cmからペンライトで照らし、右目が下方・左目が上方に偏位があれば右脳幹梗塞が考えられる。 ＜カバーテスト＞ 検者の手で片目ずつ交互に目を隠すと、病側は手を離した瞬間正中に戻る動きが見られる。ただし斜視がある場合は偽陽性となる。 |
初期検査
| 心電図 | 前失神を疑う場合 |
| 血液検査 | PT、APTT（中枢性を疑わない場合は採血不要） |
| 頭部単純CT | 神経学的所見を伴う場合など中枢性を否定できない場合、HINTS陽性の場合 |
| 頭部MRI | CT陰性の場合（MRI陰性でも中枢性を否定できるわけではない） |
③BPPVか否かの診察
AVSが否定的であれば、BPPVの診察を行う。
BPPVの約70％が後半規管型、残り約30％が外側半規管型である。右耳に生じやすい。BPPVの30％は再発する。
| バイタルサイン | 基本、普段と大きく変わらない |
| 持続時間 | 1回のめまいが1分以内に軽快（悪心など他の症状の時間は含めない） |
| 頭位変換 | 頭位変換後数秒して回転性めまいが出現、同じ姿勢でいると症状が1分以内に軽快 |
| 後半規管に耳石が迷入した場合 （耳たぶに耳石→耳の形に沿って耳石を移動させると想像） |
|
| Dix-Hallpike眼振誘発テスト | ①Frenzelメガネ装着し、座位にして、顔を右45度に向かせ、1、2の3で右下懸垂頭位に寝かせる ②眼振を観察 ・めまい＋右方向への回旋性眼振→右後半規管型 ③よくわからなった場合は座位に戻して、再度眼振を観察 ・反対向きの回旋性眼振→右後半規管型 |
| Epley法 | Dix-Hallpikeで後半規管型と診断したら実施 各段階で眼振が止まるまで頭位を保持（1分程度）することが味噌 ①Dix-Hallpikeの②の後、頭をゆっくり90度回旋させ健側下懸垂頭位へ ②体幹を仰臥位から健側下側頭位へ（頭は動かさず床を見る） ③座位に戻る 改善しなければもう一度ならトライしても良い |
| 外側半規管に耳石が迷入した場合 | |
| supine head-roll眼振誘発テスト | ①Frenzelメガネ装着し、枕を入れた状態で仰臥位となり、右を向かせる ②眼振を観察 ・めまい＋右方向への回旋性眼振→右外側半規管型（半規管結石型） |
| Vannucchi法 | 健側下頭位を保持する方法。患者に楽な方向で側臥位で寝てもらう。 右外側半規管型なら、左側臥位で症状軽快。 |
| 改善しない場合 | 起立性低血圧の評価を行う |
④その他のめまい鑑別
| 一過性のめまい | |
| 前庭性片頭痛 | 片頭痛の既往者が繰り返すめまい、頭位変換によって一過性めまい誘発 |
| TIA（VBI） | 一過性に後方循環系の血流が減少するTIAでめまいが生じるもの |
| 精神疾患 | パニック発作などの精神症状を伴うもの |
| 持続性のめまい | |
| 突発性難聴 | 突然の耳閉感・難聴にめまいを伴う→早急にステロイド治療が必要 |
| メニエール病 | 片側性の難聴を伴う |
| 外傷性めまい | 外傷エピソードあれば、内耳振盪の可能性 |
| 薬剤性めまい | ①QT延長：抗不整脈薬、抗菌薬、制吐薬、抗精神病薬 ②低血糖：糖尿病薬 ③出血：抗血小板薬、抗凝固薬 ④血圧低下：降圧薬、利尿薬 ⑤眠気：BZ系、抗コリン薬、抗ヒスタミン薬 |
| 慢性のめまい | |
| PPPD | 慢性の浮遊感、急性めまいエピソードが先行 |
対症療法
| 救急外来 | ・生食100mL＋アタラックス-P 25mg１A＋プリンペラン10mg１Aを点滴 ・炭酸水素Na（メイロン）7％ １A（20mL）を静注する場合もある ・ジアゼパム5mg 点滴 |
| 帰宅時 | ＜末梢性めまい＞ ・ベタヒスチン（メリスロン®）6mg 6錠/分3 ・ジフェニドール（セファドール®）25mg 3錠/分3 ・ジフェンヒドラミン＋ジプロフィリン（トラベルミン®）1錠頓服 1日3回まで ・ジフェンヒドラミン（レスタミン®）10mg 1錠頓服 1日3回まで ＜嘔気予防＞ ・メトクロプラミド（プリンペラン®）5mg 1錠頓服 ・ドンペリドン（ナウゼリン®）10mg 1錠頓服 ・ドンペリドン（ナウゼリン®）60mg 坐薬 |
Disposition
| 耳鼻科コンサルト | 改善しない末梢性めまい、原疾患は判然としない場合 |
| 入院適応 | |
| ①歩けないめまい | 頭部CT/MRIを実施しても中枢性めまいが無いとは言えない |
| ②症状がひどい | 末梢性めまいでも、日常生活を維持できないほど症状が強い場合 |
難聴
難聴：30dB以上の音が聞こえない状態。
めまいを起こすものは太字で示す。
耳毒性物質による難聴は不可逆性なので、薬剤使用中（アミノグリコシド系、バンコマイシン、シスプラチンなど）は定期的に聴力検査を実施し、早期発見が重要である。
| 伝音難聴 | 外耳性 | 【片側が多い】耳垢塞栓、鼓膜穿孔 |
| 中耳性 | 【片側が多い】中耳炎【両側が多い】耳硬化症などの耳小骨疾患 | |
| 感音難聴 | 内耳性 | 【片側が多い】メニエール病、突発性難聴、外リンパ瘻、ムンプス性内耳炎、Ramsay Hunt症候群（耳帯状疱疹）など 【両側が多い】老人性難聴、騒音性難聴、耳毒性物質、Treacher Collins症候群、風疹やCMVなどのウイルスによる内耳炎など ※内耳性は聴覚補充現象が陽性 |
| 後迷路性 | 【片側が多い】聴神経腫瘍（ABRの潜時が延長）、老人性難聴 |
難聴の鑑別
Weber法とRinne法のやり方は神経診察を参照
| 伝音難聴 | 感音難聴（内耳性） | |
| Weber法 | 患側へ偏位 | 健側へ偏位 |
| Rinne法 | 陰性（気導＜骨導） | 陽性（気導＞骨導） |
| 気導骨導差（A-B gap） | ＋ | － |
| 聴覚補充現象※ |
－ | ＋ |
| 疾患例 |
＜鼓膜・外耳・中耳の疾患＞ 耳垢塞栓、外耳道閉鎖 中耳炎 耳硬化症 外傷性耳小骨離断 耳小骨奇形 |
老人性難聴、騒音性難聴 薬物性難聴 メニエール病（片側） 突発性難聴（片側） 耳毒性薬物による難聴（両側） 内耳梅毒（両側） |
※聴覚補充現象（リクルートメント現象）：聴力閾値を超えた途端、急激に大きい音に感じる現象。内耳有毛細胞の障害と言われており、内耳性難聴では陽性となる。
急性の聴力低下
| ①問診 | 片側性か両側性、薬剤使用歴、先行感染の有無、めまいの有無 |
| ②所見 | 耳鏡で耳内異物・鼓膜穿孔・液体貯留を評価、Weberテスト・Rinneテスト |
| ③採血 | 血糖、血算、TSH・T4 |
| ④画像 | 頭部CT（伝音性難聴における側頭骨評価）、頭部MRI（片側性感音難聴） |
| ⑤治療 | 突発性の感音難聴は耳鼻科に緊急コンサルト |
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