めまい・難聴

症候学

めまい&難聴

浮動性めまい 回転性めまい めまいなし
伝音性難聴 中耳炎
耳硬化症
耳小骨離断
耳小骨低形成
外耳道閉鎖
感音性難聴 Alport症候群
薬剤性
聴神経鞘腫
メニエール病
突発性難聴
外リンパ瘻パチッ
VKH病
老人性難聴
騒音性難聴
MELAS
難聴なし 大脳・小脳病変(脳梗塞や変性疾患など) 前庭神経炎
BPPV

めまいの概要

めまいの種類

前失神 貧血、低血圧、不整脈、感染症などの炎症反応上昇(いずれも眼振なし
中枢性めまい 脳幹・小脳の出血 or 梗塞
末梢性めまい 末梢性めまいを参照

中枢性と末梢性の違い

末梢性(半規管 or 前庭 中枢性(脳幹 or 小脳
割合 約90% 約10%
垂直眼振 × ◎(稀)
水平眼振 ◎一方向性眼振 ◎両側方視眼振
回旋眼振 ○(小脳)
症状 回転性めまい:ぐるぐる 浮動性めまい:ふわふわ、ぐらぐら
持続時間 徐々に改善する 改善しない
耳鳴・難聴 ある場合がある ない
Romberg徴候 陽性 陰性

末梢性めまい

蝸牛症状:耳鳴り、耳閉感、難聴

疾患 めまい持続時間 めまいの誘因 蝸牛症状
(起立性低血圧) 1分以内(眼振なし) 起立・立位 なし
BPPV 1分以内 頭位変換 なし
突発性難聴 数時間(1回のみ) めまいを伴わないこともある→ あり
メニエール病 数十分〜8時間(反復性) 蝸牛症状の数時間後から発症 あり
前庭神経炎 数日〜1週間程度 約30%に先行感染あり なし
薬剤性
(第8神経障害)
持続性 アミノグリコシド系、ループ利尿薬、シスプラチン投与 あり
聴神経腫瘍 持続性 めまいを伴わないことが多い あり

めまいの診察

ABCD

AB
C 血圧低下:ACSや出血の可能性
血圧上昇:脳卒中の可能性
血圧左右差:大動脈解離の可能性
心拍数:徐脈は徐脈性不整脈、Afは脳梗塞の可能性
D 麻痺は脳卒中の可能性

前失神・中枢性の除外

麻痺 麻痺あればABC確認後に頭部CT
前失神 ①バイタルサインの異常+眼振なし
卒倒感(倒れそうな感覚)の有無
「立ちくらみ」「目の前が真っ暗になる」「血の気が引く」「気が遠くなる」
前失神そうであれば、失神の原因(不整脈、A解離、出血など)検索→失神へGO
眼振 <フレンツェルメガネ装着
自発眼振:中枢性、前庭性
注視誘発眼振(正中から30度くらいで固定):中枢性の可能性
<フレンツェルメガネ装着>末梢性眼振は注視により抑制されるため
※メガネがない場合は無地の壁や白紙をなんとなく見てもらう
自発眼振:前庭障害による方向固定性眼振
BPPVを疑う場合:安静時は眼振なし、頭位変換時に方向交代性眼振
中枢性 ①突然発症か?発症時の姿勢は?
頭を動かしていないのに突然生じためまいは中枢性 or 前庭神経炎の可能性
特定の頭位でめまいが誘発されるのはBPPVの可能性
※ただし、頭位変換で症状が増悪するのは中枢性 or 前庭神経炎の可能性
②めまいの持続時間は?(悪心など他の症状の時間は含めない)
安静にしていても持続するめまいは中枢性 or 前庭神経炎の可能性
(ただし、TIAの場合は一過性めまいとなる)

逆に頭位を動かさず静止したら1〜2分でめまい消失する場合はBPPVの可能性
BPPVを除外し、持続性めまいにはHINTSを行う!
③神経学的所見(脳幹・小脳の血流を担う後方循環系の問題で生じる)
脳幹梗塞/出血:頭痛複視眼球運動障害構音障害嚥下障害麻痺・感覚障害
小脳梗塞/出血:構音障害体幹失調・歩行障害(指鼻指・膝踵試験、回内回外試験)
Wallenberg症候群:瞳孔不同、カーテン徴候、交代性の温痛覚障害(爪楊枝かアル綿を用いて顔面の左右差、四肢の左右差があるか確認)

上記症状が一過性の場合は椎骨脳底動脈血流不全症(VBI)を疑う
※椎骨脳底動脈血流不全症(VBI):一過性に椎骨Aや脳底Aの血流が減少するTIAでめまいが生じるもので、高齢者のめまいの原因として多い。
HINTS
HINTSとは、急性前庭症候群(AVS)の場合に前庭由来と中枢由来を区別する方法。
中枢性なら、脳血管障害の可能性があり、CTとMRIを撮像する。
前庭由来:前庭神経炎、メニエール病
中枢由来:脳血管障害
※AVS:急性発症、重度の持続性めまい、自発眼振、姿勢の不安定性を認める病態

HINTS plus

中枢性 前庭神経炎
head impulse test(HIT) 目線が鼻から外れない(陽性) 目線が鼻から外れる(陰性)
眼振(N) 注視方向性眼振(陽性) 方向固定性水平眼振
眼の斜偏位(T) あり(陽性) なし
難聴(plus) あり(陽性):AICA梗塞 なし

【実施方法】

head impulse test
(正常でも陽性)
臥位になり、検者の鼻を見てもらい、頭を素早く回転させる。
例:頭を患者からみて右回転させ、目が回転した側についていった場合、右の前庭神経炎と考えられる。
眼振
(Frenzelメガネ装着)
頭を動かさず目だけでペンを追ってもらう。正中からゆっくり左右30度くらいまで動かし、注視させる。注視した方向に眼振があれば注視方向性眼振、注視した方向に関係なく一方向であれば方向固定性眼振。
test of skew deviation(斜偏位) <ペンライト法>
眼前50cmからペンライトで照らし、右目が下方・左目が上方に偏位があれば右脳幹梗塞が考えられる。
<カバーテスト>
検者の手で片目ずつ交互に目を隠すと、病側は手を離した瞬間正中に戻る動きが見られる。ただし斜視がある場合は偽陽性となる。

【HINTSの結果より】

1つでも陽性になれば、中枢性としてCT→MRIを実施する。MRIが陰性であっても48時間後のフォローアップする必要がある。

BPPVか否かの診察

AVSが否定的であれば、BPPVの診察を行う。

BPPVの約70%が後半規管型、残り約30%が外側半規管型である。右耳に生じやすい。BPPVの30%は再発する。

バイタルサイン 基本、普段と大きく変わらない
持続時間 1回のめまいが1分以内に軽快(悪心など他の症状の時間は含めない)
頭位変換 頭位変換後数秒して回転性めまいが出現、同じ姿勢でいると症状が1分以内に軽快
後半規管に耳石が迷入した場合
(耳たぶに耳石→耳の形に沿って耳石を移動させると想像)
Dix-Hallpike眼振誘発テスト ①Frenzelメガネ装着し、座位にして、右45度に向かせ、1、2の3で右下懸垂頭位に寝かせる
②眼振を観察
・めまい+右方向への回旋性眼振→右半規管型
③よくわからなった場合は座位に戻して、再度眼振を観察
・反対向きの回旋性眼振→右半規管型
Epley法 Dix-Hallpikeで半規管型と診断したら実施
各段階で眼振が止まるまで頭位を保持(1分程度)することが味噌
①Dix-Hallpikeの②の後、頭をゆっくり90度回旋させ健側下懸垂頭位へ
②体幹を仰臥位から健側下側頭位へ、頭は動かさず床を見る
③座位に戻る
改善しなければもう一度ならトライしても良い
外側半規管に耳石が迷入した場合
supine head-roll眼振誘発テスト ①Frenzelメガネ装着し、枕を入れた状態で仰臥位となり、右を向かせる
②眼振を観察
・めまい+右方向への回旋性眼振→右外側半規管型(半規管結石型)
Vannucchi法 健側下頭位を保持する方法。患者に楽な方向で側臥位で寝てもらう。
右外側半規管型なら、左側臥位で症状軽快。

その他のめまい鑑別

突発性難聴 突然の耳閉感・難聴にめまいを伴う→早急にステロイド治療が必要
前庭性片頭痛 片頭痛の既往がある人の繰り返すめまい、頭位変換によってめまい誘発
薬剤性めまい ①QT延長:抗不整脈薬、抗菌薬、制吐薬、抗精神病薬
②低血糖:糖尿病薬
③出血:抗血小板薬、抗凝固薬
④血圧低下:降圧薬、利尿薬
⑤眠気:BZ系、抗コリン薬、抗ヒスタミン薬
PPPD 慢性の浮遊感、急性めまいエピソードが先行

初期検査

心電図 前失神を疑う場合
血液検査 PT、APTT
頭部単純CT 神経学的所見を伴う場合、HINTS陽性の場合
頭部MRI HINTS陽性の場合

対症療法

救急外来 ・生食100mL+アタラックス-P 25mg1A+プリンペラン10mg1Aを点滴
・炭酸水素Na(メイロン)7% 1A(20mL)を静注する場合もある
帰宅時 <末梢性めまい>
・ベタヒスチン(メリスロン®)6mg 6錠/分3
・ジフェニドール(セファドール®)25mg 3錠/分3
・ジフェンヒドラミン(レスタミン®)10mg 1錠頓服 1日3回まで
<嘔気予防>
・メトクロプラミド(プリンペラン®)5mg 1錠頓服
・ドンペリドン(ナウゼリン®)60mg 坐薬

Disposition

頭部CT/MRIを実施しても中枢性めまいが無いとは言えない。そのため、歩けないめまいは入院

難聴

難聴:30dB以上の音が聞こえない状態。

めまいを起こすものは太字で示す。
耳毒性物質による難聴は不可逆性なので、薬剤使用中(アミノグリコシド系、バンコマイシン、シスプラチンなど)は定期的に聴力検査を実施し、早期発見が重要である。

伝音難聴 外耳性 【片側が多い】耳垢塞栓、鼓膜穿孔
中耳性 【片側が多い】中耳炎【両側が多い】耳硬化症などの耳小骨疾患
感音難聴 内耳性 【片側が多い】メニエール病突発性難聴外リンパ瘻、ムンプス性内耳炎、Ramsay Hunt症候群(耳帯状疱疹)など
【両側が多い】老人性難聴、騒音性難聴、耳毒性物質、Treacher Collins症候群、風疹やCMVなどのウイルスによる内耳炎など
※内耳性は聴覚補充現象が陽性
後迷路性 【片側が多い】聴神経腫瘍(ABRの潜時が延長)、老人性難聴

難聴の鑑別

伝音難聴 感音難聴(内耳性)
Weber法 患側へ偏位 健側へ偏位
Rinne法 陰性(気導<骨導) 陽性(気導>骨導)
気導骨導差(A-B gap)
聴覚補充現象※
疾患例
<鼓膜・外耳・中耳の疾患>
耳垢塞栓、外耳道閉鎖
中耳炎
耳硬化症
外傷性耳小骨離断
耳小骨奇形
老人性難聴、騒音性難聴
薬物性難聴
メニエール病(片側)
突発性難聴(片側)
耳毒性薬物による難聴(両側)
内耳梅毒(両側)

※聴覚補充現象(リクルートメント現象):聴力閾値を超えた途端、急激に大きい音に感じる現象。内耳有毛細胞の障害と言われており、内耳性難聴では陽性となる。

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