脳神経 Common diseases（脳梗塞、脳幹梗塞、TIA）

脳血管障害（脳卒中）cerebrovascular disease

脳卒中の概要

脳卒中の診察

発症時刻から4.5時間以内はtPA適応、6〜24時間は血管内治療の可能性があり診察を急ぐ！

①ABCD＋α

②S

③O

NIH stroke scale：脳卒中の重症度評価スケール（日々の症状変化の指標にもなる）

脳梗塞　cerebral infarction

【脳梗塞の病型】

【病型別治療】

【脳梗塞について】

病態	①〜③の原因によって脳動脈が閉塞し、脳虚血が生じて脳実質の壊死に至る疾患。割合はおおよそ心原性：アテローム血栓性：ラクナ梗塞＝1：1：１である。 【病型別病態】 ①心原性：AF・AMI・弁膜症・DVTなどで生じた凝固塊が太い血管（中大脳Aが多い）を閉塞して、突然発症する。さらに、閉塞血管が再開通すると脆弱化した血管が破綻して出血性梗塞を生じる場合がある（脳梗塞発症数日後以内に出現しやすい、心原性で多い）。 ②アテローム血栓性：内頸A・中大脳A・椎骨Aなど太い血管が動脈硬化起因のプラークにより狭窄が起こり、そこに血栓が形成して血管が閉塞することで緩徐に発症する（頸動脈血栓が飛んで塞栓子となる場合は突然発症）。もしくは、血圧低下による血流低下で血管が閉塞する。前駆症状としてTIAを認めることがある。 ③分枝粥腫型梗塞（BAD）：大脳基底核や橋底部の穿通枝入口付近に微小アテローム性病変が生じ、当該穿通枝領域全体が梗塞する。画像検査で穿通枝の走行に沿う細長い梗塞巣があり、また、病側の主幹動脈の高度狭窄や明かな塞栓源を認めないことが特徴。 ④ラクナ：高血圧によって細い血管壁に微小アテロームが生じ、細い穿通枝Aが閉塞する（白質部分の閉塞）。繰り返すことで脳血管性認知症やパーキンソン症候群の原因となることがある。
症状	【頭蓋内圧↑症状】 意識障害：脳の広範囲が虚血になった場合に起こる（心原性に多い） 【虚血による局所神経症状】 もしくは心原性は突発的に、その他は緩徐・段階的に発症する。 前大脳A閉塞：対側下肢優位の片麻痺・感覚障害、前頭葉症状（意欲低下・社会的行動障害・原始反射など） 中大脳A閉塞：対側上肢優位の片麻痺・感覚障害、優位半球障害で失語、角回Aの閉塞でゲルストマン症候群（失算・失書・手指＆左右失認）、劣位半球障害で対側の半側空間無視 後大脳A閉塞：黄斑回避の同名半盲、視床梗塞、Weber症候群、Benedikt症候群 脳底A分枝の閉塞：Millard-Gubler症候群 椎骨A＋後下小脳A閉塞：ワレンベルグ症候群を参照
検査	【血液検査】 PT・APTT、TAT・D-ダイマー、CK・トロポニン（脳梗塞の重症度と関連） 【心電図】 AFなどの不整脈がないか必ず確認 【画像検査】 頭部CT：超急性期は正常か中大脳動脈領域の場合はEarly CT sign（①中大脳A水平部の高吸収が発症直後より出現、②レンズ核輪郭の不鮮明化が発症後1～2時間で出現、③皮髄境界・島皮質の不鮮明化といった浮腫性変化が発症後2～3時間で出現、④脳溝消失が発症後3時間以降に出現）、発症24時間頃から梗塞部分が低吸収域となる。ただし、出血性梗塞があると低・高吸収域がまだら状に混在する。 頭部MRI：超急性期は拡散強調像（DWI：Diffusion）で高信号、発症24時間〜1週間まで梗塞部分がT2やFLAIRで高信号となる。出血性脳梗塞はT2＊強調像で低信号となる。 MRA or CTA or 脳血管造影（DSAなど）：血管の狭窄・閉塞像 ＜時間があれば＞ 頸部エコー：頸動脈狭窄あり（ときに聴診で頸動脈雑音あり） 心エコー：房室内血栓、左房拡大など原因検索
超急性期	①血栓溶解療法 tPAの適応を確認。適応があれば、症状発症4.5時間以内にtPA投与（再開通率30％）を行いつつ、カテーテル血栓回収療法の準備をする。 ・アルテプラーゼ0.6mg/kg（最大投与量60mg）の10%を1〜2分かけてボーラス投与し、残りを1時間で点滴静注。投与後は最初2時間は15分毎に血圧測定し、185/105未満に保つ。 ※wake up strokeの場合、DWI/FLAIRミスマッチ陽性（DWI高信号/FLAIR低信号）であればtPA投与する可能性あり。 ②カテーテル血栓回収療法：適応は発症から最大24時間以内に、内頸A or 中大脳A M1の閉塞がある。発症前のmRSスコアが０or１で、NIHSSスコアが10以上かつMRI拡散強調にてASPECTSが6点以上の症例に対し血栓回収療法が推奨されており、適応であるか、脳神経科にコンサルトを行う。 ③ヘッドアップ ベッド上安静で0度に保つ（上げる時は30度まで？） 誤嚥や頭蓋内圧亢進のリスクが高い場合は30度程度まで許容される
急性期	【ラクナ梗塞、アテローム性】 ・抗血小板薬（再発予防） 急性期（48hr以内）：アスピリン160〜300mg/日 慢性期：アスピリン or クロピドグレル or シロスタゾール ・DAPT（TIA亜急性期とNIHSS3点以下の軽度非心原性脳梗塞） アスピリン50〜100mg/日（初回のみ160〜325mg）＋クロピドグレル75mg/日（初回のみ300mg）→10〜21日間限定で投与することで脳梗塞の再発予防効果あり 【塞栓性脳梗塞】 ・抗凝固薬（再発予防、治療ではない） 急性期：ヘパリン静注（いつから抗凝固薬を導入するか決まっていない） 慢性期：DOAC、ワルファリン 【その他】 ・潰瘍予防薬 オメプラゾール1回20mg/12hr静注 ・脳保護薬（壊死部から出るフリーラジカルを捕捉） エダラボン1回30mg静注/12hr（腎機能障害には禁忌） ※降圧薬 虚血が悪化するため降圧薬は投与しない、もともと内服している場合も中止 ただし、sBP 220以上 or dBP 120以上が持続する場合、発症後24時間は約15％減を目標とする。大動脈解離、AMI、心不全、腎不全が合併している場合は降圧を検討する。 例）ニカルジピン10mg 5A 2mL/hrより開始
治療	バイタルが安定したら、発症後24〜48時間以内にリハビリテーション開始！ 【急性期合併症の予防】 ・誤嚥性肺炎：飲食開始前に嚥下評価（水飲みテスト、反復嚥下テスト）実施 ・尿路感染症：尿カテは留置は可能な限り避け、間欠的導尿を行う ・消化管出血（Cushing潰瘍）：PPI ・心血管系合併症：心電図モニター ・DVT：自立歩行が確立されるまで間欠的空気圧迫法（弾性ストッキング×） ・褥瘡、関節拘縮：早期リハビリ、体位変換 【慢性期】 ①心原性：抗凝固薬（DOAC、ワルファリン）内服→CHADS2スコア評価 ②アテローム血栓性・BAD・ラクナ：抗血小板薬（バイアスピリン）を内服 ③危険因子の管理：ARB（140/90以下目標）、脂質異常症治療薬（非心原性はLDL70以下を目標にスタチンを使用）、糖尿病薬（急性期は140〜180になるよう管理） ④頸動脈狭窄がある場合：CEA、CAS

【tPAの適応】日本脳卒中学会より

【発症前のmRSスコア】神経疾患の重症度を評価するための指標

https://sauge-cl.com/blog/%E6%80%A5%E6%80%A7%E6%9C%9F%E8%84%B3%E6%A2%97%E5%A1%9E%E6%B2%BB%E7%99%82%E3%80%80tpa%EF%BC%8B%E8%A1%80%E7%AE%A1%E5%86%85%E6%B2%BB%E7%99%82/

【その他の脳梗塞】

一過性脳虚血発作　TIA：transient ischemic attack

小脳梗塞　cerebellar infarction

Wallenberg症候群＝延髄背外側症候群（代表的な脳幹梗塞）

その他の脳幹梗塞