脳血管障害（脳卒中）cerebrovascular disease
脳卒中の診察
発症時刻から4.5時間以内はtPA適応、6〜24時間は血管内治療の可能性があり診察を急ぐ！
①ABCD＋α
| AB | |
| C | 血圧上昇：脳梗塞、脳出血、SAH（頭蓋内病変は通常血圧上昇する） 血圧低下：SAH、ショック（A解離） |
| D | 瞳孔不同、共同偏視があれば頭蓋内病変の可能性↑ |
| ＋α | 採血とルート確保をすぐ行う（採血結果がtPA投与可否の律速となるため） |
②S
| 発症時刻 | 発症時刻が不明な場合、最終健常の時刻（就寝時刻など）を発症時間とみなす |
| 発症様式 | 突然発症（心原性脳梗塞、脳出血）、緩徐に発症か（アテローム性脳梗塞） |
| 除外項目 | A解離：胸背部痛、血圧左右差 低血糖：特に意識障害がある場合 痙攣後（postictal state）：けいれん、症状経時的改善傾向、舌咬傷、尿失禁 |
| 随伴症状 | 脳卒中：頭痛、嘔気嘔吐 |
| 既往症 | 頭部外傷歴、AF、DM |
| 内服薬 | 抗血小板薬、抗凝固薬 |
| 体重 |
③O
NIH stroke scale：脳卒中の重症度評価スケール（日々の症状変化の指標にもなる）
| NIHSS | 脳卒中を疑ったらNIHSSで重症度を０〜40点で点数化する |
| tPAの適応 | 発症4.5時間以内の場合はtPAの禁忌チェックリストも確認 |
| 血液検査 | 凝固、Dダイマー、BNP、AMY |
| 頭部CT | SAH、脳出血を確認 |
| 頭部MRI | DWI/FLAIRミスマッチ、MRAで閉塞部位を確認 |
| 心電図 | ST変化、T波変化を伴うQT延長が比較的多く認められる |
| エコー | A解離否定のため心エコーと頸動脈エコーを実施 |
脳梗塞 cerebral infarction
脳梗塞の病態
①〜③の原因によって脳動脈が閉塞し、脳虚血が生じて脳実質の壊死に至る疾患。割合はおおよそ心原性：アテローム血栓性：ラクナ梗塞＝1：1：１である。
| ①心原性 | AF・AMI・弁膜症・DVTなどで生じた凝固塊が太い血管（中大脳Aが多い）を閉塞して、突然発症する。さらに、閉塞血管が再開通すると脆弱化した血管が破綻して出血性梗塞を生じる場合がある（脳梗塞発症数日後以内に出現しやすい、心原性で多い）。 |
| ②アテローム血栓性 | 内頸A・中大脳A・椎骨Aなど太い血管が動脈硬化起因のプラークにより狭窄が起こり、そこに血栓が形成して血管が閉塞することで緩徐に発症する（頸動脈血栓が飛んで塞栓子となる場合は突然発症）。もしくは、血圧低下による血流低下で血管が閉塞する。前駆症状としてTIAを認めることがある。 |
| ③分枝粥腫型梗（BAD） | 大脳基底核や橋底部の穿通枝入口付近に微小アテローム性病変が生じ、当該穿通枝領域全体が梗塞する。画像検査で穿通枝の走行に沿う細長い梗塞巣があり、また、病側の主幹動脈の高度狭窄や明かな塞栓源を認めないことが特徴。 |
| ④ラクナ | 高血圧によって細い血管壁に微小アテロームが生じ、細い穿通枝Aが閉塞する（白質部分の閉塞）。繰り返すことで脳血管性認知症やパーキンソン症候群の原因となることがある。 |
【脳梗塞の病型】
| 心原性 | アテローム性 | ラクナ | BAD | |
| 機序 | 塞栓 | 血栓、塞栓 | 血栓 | 血栓 |
| 発症 | 突発完成 | 緩徐、段階増悪 | 急性完成 | 急性、増悪傾向 |
| 症状 | 局所神経症状 皮質症状 （意識障害） |
局所神経症状 皮質症状 （意識障害） |
ラクナ症候群 | ラクナ症候群から始まり増悪 |
| 画像 | 境界明瞭 閉塞血管の支配域 出血多い 浮腫強い |
境界明瞭（皮質領域は境界不明瞭が多い） MRAや頸Aエコーで責任血管50％以上狭窄 |
穿通枝領域に限局 （＝基底核領域） 直径15mm未満 血管閉塞なし |
穿通枝基部領域 特に橋傍正中A領域 直径15mm以上 血管閉塞なし |
【病型別治療】
| 心原性 | アテローム性 | ラクナ | BAD | |
| 抗血小板薬 | × | ○ | ○ | ○ |
| DAPT | × | △（軽症のみ） | ○ | × |
| ヘパリン | △（進行性のみ） | △（進行性のみ） | × | × |
| ｱﾙｶﾞﾄﾛﾊﾞﾝ | × | ○（48hr以内） | △（進行性のみ） | 左に同じ |
| エダラボン | ○ | ○ | ○ | ○ |
| グリセリン | ○ | ○ | △ | △ |
脳梗塞の症状
| 頭蓋内圧亢進 | 意識障害：脳の広範囲が虚血になった場合に起こる（心原性に多い） |
| 前大脳A閉塞 | 対側下肢優位の片麻痺・感覚障害、前頭葉症状（意欲低下・社会的行動障害・原始反射など） |
| 中大脳A閉塞 | 対側上肢優位の片麻痺・感覚障害、優位半球障害で失語、角回Aの閉塞でゲルストマン症候群（失算・失書・手指＆左右失認）、劣位半球障害で対側の半側空間無視 |
| 後大脳A閉塞 | 黄斑回避の同名半盲、視床梗塞、Weber症候群、Benedikt症候群 |
| 脳底A分枝の閉塞 | Millard-Gubler症候群 |
| 椎骨A＋PICA閉塞 | ワレンベルグ症候群を参照 |
脳梗塞の検査
| 血液検査 | PT・APTT、アミラーゼ（t-PA投与の禁忌に膵炎あるため） |
| 心電図 | AFなどの不整脈がないか必ず確認 |
| 頭部CT | 中大脳動脈領域の超急性期脳梗塞の場合はEarly CT sign（早期虚血サイン）あり ①中大脳A水平部の高吸収が発症直後より出現  ②レンズ核輪郭の不鮮明化（＝高吸収域の消失）が発症後1～2時間で出現  ③皮髄境界・島皮質の不鮮明化といった浮腫性変化が発症後2～3時間で出現   ④脳溝消失が発症後3時間以降に出現  ※発症24時間頃から梗塞部分が低吸収域となる。ただし、出血性梗塞があると低・高吸収域がまだら状に混在する（脳梗塞発症２〜５日後の出血性梗塞は致死的になりやすいため注意する） |
| 頭部MRI | 超急性期は拡散強調像（DWI：Diffusion）で高信号、発症24時間〜1週間まで梗塞部分がT2やFLAIRで高信号となる。出血性脳梗塞はT2＊強調像で低信号となる。 MRA：血管の狭窄・閉塞像 ※MIP以外にもMRIでの閉塞動脈の診断方法  |
| 経時的変化 | CTとMRIの経時的変化 |
| エコー | 頸部エコー：頸動脈狭窄あり（ときに聴診で頸動脈雑音あり） 心エコー：房室内血栓、左房拡大など原因検索 |
脳梗塞の治療
| 超急性期 | ①血栓溶解療法 tPAの適応を確認。適応があれば、症状発症4.5時間以内にtPA投与（再開通率30％）を行いつつ、カテーテル血栓回収療法の準備をする。 ・アルテプラーゼ0.6mg/kg（最大投与量60mg）の10%を1〜2分かけてボーラス投与し、残りを1時間で点滴静注。投与後は最初2時間は15分毎に血圧測定し、185/105未満に保つ。 ※wake up strokeの場合、DWI/FLAIRミスマッチ陽性（DWI高信号/FLAIR低信号）であればtPA投与する可能性あり。 ②カテーテル血栓回収療法：適応は発症から最大24時間以内に、内頸A or 中大脳A M1の閉塞がある。発症前のmRSスコアが０or１で、NIHSSスコアが10以上かつMRI拡散強調にてASPECTSが6点以上の症例に対し血栓回収療法が推奨されており、適応であるか、脳神経科にコンサルトを行う。  ③ヘッドアップベッド上安静で0度に保つ（上げる時は30度まで？） 誤嚥や頭蓋内圧亢進のリスクが高い場合は30度程度まで許容される |
| 急性期 | 【ラクナ梗塞、アテローム性】 ・抗血小板薬（再発予防） 急性期（48hr以内）：アスピリン160〜300mg/日 慢性期：アスピリン or クロピドグレル or シロスタゾール ・DAPT（TIA亜急性期とNIHSS3点以下の軽度非心原性脳梗塞） アスピリン50〜100mg/日（初回のみ160〜325mg）＋クロピドグレル75mg/日（初回のみ300mg）→10〜21日間限定で投与することで脳梗塞の再発予防効果あり 【塞栓性脳梗塞】 ・抗凝固薬（再発予防、治療ではない） 急性期：ヘパリン静注（いつから抗凝固薬を導入するか決まっていない） 慢性期：DOAC、ワルファリン 【その他】 ・潰瘍予防薬 オメプラゾール1回20mg/12hr静注 ・脳保護薬（壊死部から出るフリーラジカルを捕捉） エダラボン1回30mg静注/12hr（腎機能障害には禁忌） ※降圧薬 虚血が悪化するため降圧薬は投与しない、もともと内服している場合も中止 ただし、sBP 220以上 or dBP 120以上が持続する場合、発症後24時間は約15％減を目標とする。大動脈解離、AMI、心不全、腎不全が合併している場合は降圧を検討する。 例）ニカルジピン10mg 5A 2mL/hrより開始 |
| 治療 | バイタルが安定したら、発症後24〜48時間以内にリハビリテーション開始！ 【急性期合併症の予防】 ・誤嚥性肺炎：飲食開始前に嚥下評価（水飲みテスト、反復嚥下テスト）実施 ・尿路感染症：尿カテは留置は可能な限り避け、間欠的導尿を行う ・消化管出血（Cushing潰瘍）：PPI ・心血管系合併症：心電図モニター ・DVT：自立歩行が確立されるまで間欠的空気圧迫法（弾性ストッキング×） ・褥瘡、関節拘縮：早期リハビリ、体位変換 【慢性期】 ①心原性：抗凝固薬（DOAC、ワルファリン）内服→CHADS2スコア評価 ②アテローム血栓性・BAD・ラクナ：抗血小板薬（バイアスピリン）を内服 ③危険因子の管理：ARB（140/90以下目標）、脂質異常症治療薬（非心原性はLDL70以下を目標にスタチンを使用）、糖尿病薬（急性期は140〜180になるよう管理） ④頸動脈狭窄がある場合：CEA、CAS |
【tPAの適応】日本脳卒中学会より
【発症前のmRSスコア】神経疾患の重症度を評価するための指標
https://sauge-cl.com/blog/%E6%80%A5%E6%80%A7%E6%9C%9F%E8%84%B3%E6%A2%97%E5%A1%9E%E6%B2%BB%E7%99%82%E3%80%80tpa%EF%BC%8B%E8%A1%80%E7%AE%A1%E5%86%85%E6%B2%BB%E7%99%82/
【その他の脳梗塞】
| 血管病変 | 非炎症性 | 動脈解離、もやもや病、Fabry病、放射線照射後 |
| 炎症性 | CNSの原発性血管炎、高安病、SLE、感染症 | |
| 血液凝固異常 | 赤血球・血小板異常 | 多血症、血小板増多少、マクログロブリン血症 |
| 凝固・線溶系異常 | DIC、抗リン脂質抗体症候群など | |
| 悪性腫瘍関連 | ー | トルソー症候群など |
一過性脳虚血発作 TIA：transient ischemic attack
| 病態 | アテローム血栓性病変や心臓からの微小塞栓により一過性に脳血管が閉塞する病態。 TIAがあると90日以内の脳梗塞発症リスク（特に、TIA発症から48時間以内の発症）が高いため早期治療が重要となる。そのため、TIAを疑ったら緊急入院し、原因検索を行う。 【TIA疑いで脳梗塞の２日以内の発症リスクの評価＝ABCD2スコア】 Age（年齢）：60歳以上（1点） Blood pressure（血圧）：収縮期140以上 or 拡張期90以上 Clinical features（臨床症状）：片麻痺（2点）、麻痺を伴わない言語障害（1点） Duration（症状の持続時間）：60分以上（2点）、10〜59分（1点） Diabetes（DM）：糖尿病（1点） 発症72時間以内のTIAで、３点以上は入院適応 |
| 症状 | 閉塞した支配領域に応じた反復する脳梗塞似の症状（通常数分〜1時間以内に消失）。 ①内頸A系の閉塞：一過性黒内障（片目）、片麻痺、失語（優位半球障害） ②椎骨・脳底A系の閉塞：構音・嚥下障害（脳幹虚血）、運動失調・動揺歩行・回転性めまい（小脳虚血）、複視（外転N核の虚血）、四肢脱力（drop attack）など多彩な症状 |
| 検査 | ①頭部CT・MRIで急性脳梗塞病変を認めない ②アテローム血栓性の検索：頸動脈雑音の聴取、頸動脈エコー・MRAで頸動脈狭窄確認 ③心原性塞栓子の検索：心エコー、Holter心電図などで確認 |
| 治療 | 【心原性】 抗凝固療法（DOAC、ワルファリン）を行い、定期的にPT-INRモニタリング。 【アテローム硬化性病変】 ①抗血小板療法 アスピリン160〜300mg/日 ②DAPT療法 ABCD2スコア4点以上の場合 脳梗塞の治療参照 【外科的療法】 頸動脈狭窄が軽度（狭窄度50％未満）の場合は内科的治療だが、中等度以上（狭窄度50％以上で症状あり）の場合は①頸動脈内膜剥離術（CEA）、②頸動脈ステント留置術（CAS）を検討。 |
小脳梗塞 cerebellar infarction
| 病態 | 主に後下小脳A（PICA）の閉塞によって小脳に拘束が生じる。 |
| 症状 | ①突然のめまい、眼振、構音障害、悪心嘔吐 ②小脳失調：運動失調 ※小脳出血の場合は上記に加え、突然の頭痛が生じる。 |
| 検査 | 【画像検査】 MRI：脳梗塞と同じ |
| 治療 | CTで水頭症や脳幹圧迫がなく、意識清明：保存的治療 CTで水頭症あり、中等度の意識障害：脳室ドレナージ CTで脳幹圧迫あり、重度の意識障害：開頭外減圧術 |
Wallenberg症候群＝延髄背外側症候群（代表的な脳幹梗塞）
| 病態 | 椎骨A or 分枝の後下小脳A（PICA）の閉塞によって延髄背外側の一部が壊死し、突然下記の症状が出現する疾患。錐体路は障害されないため四肢麻痺はない。 |
| 症状 | ⑤：交代性の温痛覚障害：病側の顔面温痛覚障害（三叉N×：橋→延髄の経路で×）＋頸部以下の対側の上下肢温痛覚障害。 ⑧：病側の前庭N核障害：めまい、悪心嘔吐、眼振（蝸牛N核は橋なので聴覚は正常） ⑨⑩：病側の球麻痺（舌咽＋迷走N核障害）：嚥下障害、嗄声・構音障害、吃逆、カーテン徴候 H：病側のHorner症候群：交感神経節前ニューロンの障害により縮瞳、眼瞼狭小化など 小：病側の下小脳脚障害：小脳症状によって失調性歩行、断綴言語 我は極道の星（ワレ、は8、ご5、く9、どうの10、ほHorner、し小脳） |
| 検査 | 【眼球運動検査】 前庭神経核の障害による眼振を確認 【画像検査】 MRI：拡散強調像で延髄外側の高信号（確定診断） |
| 治療 | 脳梗塞に準ずる |
その他の脳幹梗塞
| 病態 | 症状 | |
| 視床症候群 | 後大脳A分枝である視床膝状体Aの閉塞→視床の梗塞 | 対側：感覚障害、視床痛（異常な自発痛） |
| Weber症候群 | 後大脳A分枝である視床穿通枝Aの閉塞→中脳腹側の梗塞 | 病側：動眼N麻痺 対側：片麻痺、中枢性顔面N麻痺 |
| Benedikt症候群 | 後大脳A分枝である視床穿通枝Aの閉塞→中脳背側の梗塞 | Weber症候群と同じ ＋上下肢の不随意運動（×赤核） |
| Millard-Gubler症候群 | 脳底Aの傍正中枝の閉塞→橋の梗塞（進行するとMLF症候群） | 病側：末梢性顔面N麻痺、外転N麻痺 対側：片麻痺 |
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