血圧低下が本当にショックなのか評価
ショック確認の手順
血圧低下＝ショックではない、血圧低下をきたさないショックもある。ショックは血圧低下により臓器灌流が維持できない状態であり、以下の①〜⑥があるとショックの可能性が高くなる。
| ①平均動脈圧 | 平均動脈圧が65未満であり、臓器灌流を維持できない |
| ②脈拍（心） | 血圧低下に先行して頻脈がある※（神経原性ショックの場合のみ徐脈） |
| ③呼吸（肺） | 呼吸数22以上（頻呼吸で代償され、SpO2低下はすぐに起こらない） |
| ④意識状態（脳） | 不穏や興奮状態がある（脳灌流の低下） |
| ⑤尿量（腎） | 尿量減少（腎灌流の低下） |
| ⑥皮膚変化（皮） | チアノーゼ・末梢冷感・網状皮斑・CRT延長（皮膚灌流の低下） |
| その他 | 呼吸困難、胸痛、発熱など |
※ショックでも頻脈にならない患者
| 高齢者 | 交感神経感受性が低下しているため |
| 運動選手 | 代償機能が上昇しているため |
| 特定の薬剤 | β遮断薬、Ca拮抗薬 |
| ペースメーカー患者 | ー |
| 激痛を呈している患者 | 副交感神経が亢進しているため |
ショックの種類を想定する
| ①四肢冷感の有無 | ない場合は血液分布異常性ショックを考える。 |
| ④頸静脈怒張の有無 | 臥位で怒張ない場合は循環血液量減少性ショックを考える。 |
| ⑤肺うっ血の有 | 座位で怒張あり、水疱音を聴取する場合は心原性ショックを考える。 |
| ⑤肺うっ血の無 | 座位で怒張あり、水疱音を聴取しない場合は閉塞性ショックを考える。 |
【頸動脈の診察】
| 正常 | 異常 | |
| 座位 | ー（息こらえでようやく出る程度） | ＋（右心不全・閉塞性ショック） |
| 臥位 | ＋ | ー（循環血液量減少性ショック） |
上記からショックを疑う場合、静脈ライン確保してまず輸液
①輸液負荷：20G以上の静脈ラインを（両腕）2本以上確保して、生食をフラッシュする（聴診上、明かな肺水腫がなければ急速輸液開始）。
| 酸素供給量 ＝ | CO（心拍出量）× | 動脈血酸素含有量 |
| SV（1回拍出量）× HR（心拍数） | 1.34 × SaO2 × Hb値 | |
| 前負荷 × 後負荷 × 心筋収縮力 | ー | |
| 治療 | 輸液負荷 × 血管収縮薬 × 強心薬 | 酸素投与 × 輸血 |
上記からショックを疑った時の検査
| ①血ガス | ・乳酸値上昇：ショック、局所循環不全、低酸素状態、ビタミンB欠乏、中毒、肝疾患、悪性腫瘍などで上昇する。血清乳酸値が18g/dL（2mmol/mL）以上ならショックを疑う。 ・アシドーシス：乳酸値上昇のため |
| ②RUSH exam | ①Pump（心）：心収縮異常、心拡大、心嚢液、右室負荷所見 ②Tank（水分や出血の有無）：IVCなどの静脈虚脱、胸腹水の有無 ③Pipes（血管）：大動脈解離の有無、DVT |
RUSH（Rapid Ultrasound in SHock）
| Pump | Tank | Pipes | |
| プローブ | セクタ | コンベックス/リニア | コンベックス/リニア |
| 確認項目 | ①心嚢液＋右室 ②左室収縮能 ③右室負荷所見 |
①IVC ②FAST（胸腹水） ③lung sliding（気胸） |
①腹部大動脈瘤 ②胸部A解離・瘤 ③DVT |
| 血液分布異常性 （四肢冷感なし） |
②心過収縮（早期） ②心収縮低下（後期） |
①IVC正常〜虚脱 ②腹水（腹膜炎） |
正常 |
| 循環血漿量減少性 （仰臥位頸V虚脱） |
②心過収縮 ②収縮末期心室腔虚脱 |
①IVC吸気時完全虚脱 ②血胸・腹腔内出血 |
①3cm以上の瘤 ②大A基部拡大/falp |
| 心原性 （頸V怒張） |
②心収縮低下 ②心室腔拡張 |
①IVC拡張・変動なし ②胸水・腹水 |
正常 |
| 閉塞性 （頸V怒張） |
①心嚢液＋右室虚脱 ②心過収縮 ③D-shape |
①IVC拡張・変動なし ③左右第2肋間腋窩中線でlung sliding消失 |
③大腿V・膝窩V |
ショックの分類
ショックとは、急性循環不全（C）による急激な血圧低下により組織の虚血に起因する主要臓器の機能障害が生じる病態を指す。虚血の結果、嫌気代謝が誘導され、乳酸が産生される。虚血が持続すると不可逆的な臓器障害となるため、早期治療を必要とする。
※初期には血圧低下を伴わない「代償性ショック」の状態を呈する。代償性ショックは、血圧は保たれているが組織還流は不十分な状態で、頻脈、末梢冷感、CRTの延長、尿量減少などの所見がみられる。これらは脳や心臓などの重要臓器への還流を保つための代償機転である。一方、非代償性ショック（低血圧性ショック）は、臓器への還流を保つための血圧が維持できず、心停止が切迫している状態である。
※末梢血管抵抗が低下するアナフィラキシーショック、神経原性ショック、敗血症性ショックはまとめて血液分布異常性ショックという。
| ※アナフィラキシー ショック |
※神経原性 ショック |
※敗血症性 ショック |
循環血液量減少性 ショック |
心原性 ショック |
閉塞性 ショック |
|
| 病態 | ヒスタミンによる血管拡張・血管透過性亢進 | 脊髄損傷・迷走神経反射により副交感神経優位⇨失神 | 細菌性全身炎症反応による末梢血管拡張＋内皮細胞障害 | ①出血②脱水③貧血による循環血漿量減少 | ①心筋梗塞②心不全③不整脈などの心収縮力低下 | ①心タンポ②緊張性気胸③肺塞栓症による右心拡張障害 |
| 血圧 | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ |
| 血管抵抗 （後負荷） |
↓（皮膚膨疹） | ↓ | ↓（Warm shock） | ↑（代償：５R） | ↑（代償：５R） | ↑（代償：５R） |
| 心拍出量 | ↑（代償） | ↓ | ↑（代償） | ↓（静脈還流量減少） | ↓（心収縮力低下） | ↓（拡張障害） |
| 心拍数 | ↑（代償） | ↓徐脈 | ↑（代償） | ↑（代償） | ↑（代償） | ↑（代償） |
| 1回拍出量 | ||||||
| 中心静脈圧（前負荷） | ↓ | ↓ | ↓ | ↓（頸静脈拍動低下） | ↑（頸静脈怒張） | ↑（頸静脈怒張） |
| 肺動脈楔入圧 | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | ↑（左心不全） | ↓（右心不全） |
| 処置 | 気道確保＋Adを筋注＋生食輸液 | 安静＋生食輸液＋アトロピンなど投与 | NAd持続静注＋生食輸液＋抗生剤＋感染源除去 | 生食大量輸液、輸血 | 原疾患治療＋利尿薬、強心薬、IABP | FASTで確認し、原疾患治療 |
循環血液量減少性ショック
| 原因 | ①出血（消化管出血、大動脈瘤破裂、外傷など） ②血漿消失（熱傷による血管透過性亢進など） ③体液喪失（下痢、嘔吐、高度脱水、利尿剤使用など） |
| 病態 | 上記原因により循環血液量が減少すると、静脈還流量（前負荷）が減少し、心拍出量が減少する。その結果、血圧が低下してショックが生じる。代償的に心拍数増加、末梢血管抵抗増加が起こる。 |
出血性ショックの重症度分類（JATEC）
出血量＝％循環血液量
| Class | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | Ⅳ |
| 出血量 | ＜15％ | 15〜30％ | 30〜40％ | ＞40％ |
| 脈拍数（/分） | ＜100 | ＞100 | ＞120 | ＞140 or 徐脈 |
| 収縮期血圧 | 正常 | 正常 | ↓ | ↓ |
| 拡張期血圧 | 正常 | ↑ | ↓ | ↓ |
| 脈圧 | 正常 | ↓ | ↓ | ↓ |
| 呼吸数（/分） | 14〜20 | 20〜30 | 30〜40 | ＞40 or 無呼吸 |
| 意識レベル | 軽度不安 | 不安 | 不安，不穏 | 不穏，無気力 |
Shock index（ショックインデックス）＝出血量の指標
Shock index = 脈拍数/収縮期血圧
| Shock index |
出血量 | 妊婦の場合 | |
| 正常 | 0.5 | なし | |
| 軽症 | １ | 1L（循環血流量23％減少） | 1.5L |
| 中等度 |
1.5 | 1.5L（循環血流量33％減少） | 2.5L |
| 重症 |
２ | 2L（循環血流量43％減少） |
循環血液量減少性ショックの初期治療
| ①輸液療法 | 細胞外液（加温）は1000mLまで、静脈路確保困難なら骨髄輸液 加えて、受傷3時間以内の外傷による出血性ショックの場合は、トラネキサム酸1gを10分で静注し、その後1gを8時間かけて持続投与する。 初期輸液だけで循環動態が安定した場合は経過観察可能 通常外傷：JCS0、かつ、橈骨A触知可能レベルまで輸液が理想 頭部外傷：正常血圧（sBP120程度）を目指した輸液が理想 ※外傷による出血性ショックの初期治療では昇圧剤は使用しない |
| ②輸血の判断 | 輸液1000mL投与終了までに輸血開始 大量輸血が必要と判断した場合はRCC：FFP＝１：１で輸血し、止血困難な場合は血小板輸血も適応となる。 【ABCスコア（2点以上で大量輸血が予想される）】 A：FAST陽性、B：sBP90以下、C：HR120以上、S：穿通性外傷 ※大量輸血：受傷12〜24時間以内に20単位以上、もしくは、受傷1時間以内に8単位以上の輸血が必要な場合を指す |
| ③止血術の判断 | 大量輸血が必要な患者（non-responder）では原則として緊急止血術が必要。ただし、アシドーシス、低体温、凝固障害は死の三徴と呼ばれ、これらを合併する場合は必要最小限の処置にとどめて全身状態の安定化をはかる。 |
心原性ショック
| 病態 | 心臓のポンプ機能が低下して組織還流不全となる状態。 心原性ショックは低心拍出量症候群（LOS）とほぼ同義。 |
| 原因 | ①心筋性（急性心筋梗塞、心筋炎、心不全） ②機械性（MR、AS、心室瘤） ③不整脈（180以上の頻脈、徐脈） |
| 治療 | まずは、循環血漿量の減少がある場合、十分な輸液を負荷 ①AMIの場合は血行再建 ② ③頻脈性はアミオダロン負荷投与、徐脈性はペーシング（アトロピン、イソプロテレノール） |
心外閉塞・拘束性ショック（閉塞性ショック）
| 病態 | 心タンポナーデ、緊張性気胸によって右房の拡張障害、または肺血栓塞栓症によって肺動脈閉塞（いずれも右心系血流障害）が起こると、静脈還流量（前負荷）が減少し心拍出量が低下する。その結果、血圧が低下してショックが生じる。代償的に心拍数増加が起こる。また、心臓に血液が戻らないため中心静脈圧は上昇し、頸静脈怒張が見られる。 |
| 症状 | ①緊張性気胸：呼吸苦 ②心タンポ： ③肺血栓塞栓症：片側性下腿浮腫 |
| 治療 | ①緊張性気胸：緊急脱気、ドレナージ ②心タンポ：心嚢穿刺 ③肺血栓塞栓症：血栓溶解療法 |
血液分布異常性ショック
何らかの原因によって動脈または静脈が拡張し、相対的に血管内容量が不十分になり血管抵抗が減少し、その結果、血圧が低下してショックを生じる。心拍出量は増加するが、血管抵抗が減少するため四肢温感がみられる。
【血液分布異常の鑑別】
| D | Drug | 血管拡張薬、麻薬 |
| E | Endocrine | 褐色細胞腫、甲状腺髄様癌、肥満細胞腫など |
| A | Anaphylaxis | アナフィラキシー、ヒスタミン中毒など |
| N | Neurogenic | 脊髄損傷、脳炎、髄膜炎など |
アナフィラキシーショック
| 病態 | Ⅰ型アレルギーによってヒスタミンなどが分泌され、血管平滑筋拡張が起こる。その結果、血圧が低下してショックが生じる。さらに、血管透過性亢進により粘膜浮腫が起こり、かつ気管支平滑筋収縮も起こるため窒息になりやすい。 【二相性アナフィラキシー】 アナフィラキシー全体の5～28％で、初期症状が軽快して数十分から数時間後に初回以上に重篤な症状として再出現する二相性アナフィラキシーが存在する。このような遅発反応は初期反応時に遊離し白血球遊走因子に動員された他の炎症細胞の作用と考えられている。アナフィラキシーに対して初期治療にアドレナリン投与を要した症例は二相性アナフィラキシー発症のリスクが高いため、経過観察目的に入院加療させるべきである。 |
| 症状 | |
| 検査 | |
| 治療 | ①Ad0.01mg/kg（最大投与量：成人0.5mg、小児0.3mg）を大腿前外側に筋注 ※β遮断薬服用者はアドレナリンが効きにくいためグルカゴンを用いる（交感神経を介さずにcAMPを増加させることで陽性変力作用と陽性変時作用を発揮する）。 ②輸液 |
敗血症性ショック
| 病態 | ①高心拍出量期 感染症→臓器障害＝敗血症となり、マクロファージが殺菌のためNOを産生し末梢血管が拡張して（Warm shock）血圧が低下し、それを代償しようと心拍数↑する。また、末梢組織への酸素供給を助けるため過呼吸となり呼吸性アルカローシスとなる。 ②低心拍出量期 その後、炎症性サイトカインにより血管透過性が亢進し、循環血液量が減少して末梢血管抵抗が上昇する（Cold shock）。最悪の場合はDICとなる。 ※敗血症においては血中の菌の有無は問わない。ちなみに、菌が血中に流出して血液培養が陽性の場合を菌血症（Bacteremia）という。悪寒戦慄を見たら菌血症を疑う（特に尿路感染症、胆管炎）。 |
| 症状 | 【quick SOFA（q：呼吸数、S：収縮期血圧）の評価項目】 脳：意識レベル低下（GCS14点以下） 1点 心：収縮期血圧100mmHg以下 1点 肺：呼吸数22回/min以上 1点 【SOFAの評価項目】 脳：GCS14点未満 心：平均血圧、尿量→MAP70未満 肺：P/F値（PaO2/FiO2）の低下→簡単に言えば酸素需要ある 肝：ビリルビン上昇 腎：クレアチニン上昇 血液（血管内炎症）：血小板低下、フィブリノゲン低下 |
| 診断 | 【敗血症】 感染が疑われる患者がquick SOFAで2点以上の場合、敗血症を疑う。その後、SOFAスコアが2点以上の急上昇がみられた場合に臓器障害があると判断 【敗血症性ショック】 敗血症で適切な輸液負荷を行ったにもかかわらず、平均血圧65mmHg以上保つために昇圧薬が必要、かつ、血清乳酸値が2mmol/L（18mg/dL）以上の場合 【熱源】 肺（31％）＞腹部（26％）＞尿路（18％）＞軟部組織（10％）＞CNS（2％） ※フォーカスが不明な場合は肺、腹部、尿路をカバーする抗菌薬を選択する。 |
| 治療 | ①細胞外液を輸液 MAP65以上を目標に、30mL/kgを目安に外液を3時間以内に実施 ②抗菌薬 1時間以内を理想として抗菌薬投与を開始 ③感染源の除去 カテーテル抜去、ドレナージなど ④細胞外液を輸液してもMAP65以上維持できない場合、NAd投与 例：NAd注１A（1mg/mL）５管＋生食45mL（0.1mg/mL）→まず1mL（0.1mg）フラッシュ、その後2mL/hr（0.2mg/hr）で持続静注 ※１γ＝0.06mg/kg/hr MAP65未満が続く場合、1mL/hrずつ増量 MAP65以上が続く場合、1mL/hrずつ減量・OFF可 ⑤NAd0.2γ以上必要な場合は、バソプレシン追加投与を検討 例：バソプレシン2mL＋生食38mL→1.8mL/hrで開始 【治療評価】 ①mottlingスコア：膝周囲の網状皮斑を経時的に観察し、スコアが低下してればOK ②尿量：0.5mL/kg/hr以上になっていればOK ③乳酸値低下していればOK |
神経原性ショック（高位脊髄損傷ショック）
| 病態 | 脊髄損傷（T1～4：心臓を支配する交感神経途絶）、脊髄麻酔、迷走神経反射（排便・採血など）によって副交感神経が優位となり、徐脈、心収縮力低下、血管拡張が起こる。その結果、血圧が低下してショックを生じる。 |
| 症状 | 脈拍数が低下する（徐脈）のは神経原性ショックのみ！ |
| 検査 | |
| 治療 | ①硫酸アトロピン、②輸液、③血管収縮薬 |
産科ショック
| 原因 | |
| 出血性ショック | 異所性妊娠、常位胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂、弛緩出血、頸管裂傷、DICなど |
| 敗血症性ショック | 感染流産、羊水感染、産褥熱など |
| 心血管性ショック | 仰臥位低血圧症候群、肺梗塞、羊水塞栓症など |
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