発熱の概要
発熱の定義
| 微熱 | 37.1〜38℃ |
| 軽度発熱 | 38.1〜38.5℃ |
| 中等度発熱 | 38.6〜39℃ |
| 高熱 | 39.1℃以上 ※42℃以上は積極的に降温する（蛋白変性が生じるため） |
| 不明熱 | 定義：十分な精査でも原因が特定できない発熱。38.4度以上の発熱が3週間続き、1週間におよぶ入院検査で原因が判明しない発熱。 ①慢性感染症（約40％）：結核、膿瘍、細菌性心内膜炎、骨髄炎 ②腫瘍（約20％） ③膠原病（約20％弱） |
発熱の機序
体温は明け方に最も低く、夕方に最も高いという日内変動がある。
| ①受動的発熱 | 熱中症のような放熱障害、甲状腺機能亢進症のような過剰な熱産生で見られる。これらはセットポイントに変化はない。 |
| ②能動的発熱 | 熱産生が増加する感染症、膠原病、悪性腫瘍などで見られる。 【上昇期】 発熱物質（外毒素、内毒素、ウイルス、真菌、壊死物質、PGE2）が視床下部に作用すると、セットポイントが上昇する。その結果、骨格筋を震わせて熱エネルギーを生じさせ（戦慄）、激しい寒気（悪寒）が生じる。 【解熱期】 解熱する時、皮膚血管を拡張させて放熱し、発汗する。 |
比較的徐脈
| 定義 | 熱が高いわりには脈拍の上昇を伴わないこと。 具体的には体温39℃でHR 110未満、40℃でHR 130未満の場合を指す。 ※通常、体温1℃上昇すると脈拍数が10〜20上昇する。 |
| 原因 | 比較的、オレのサル、ブルーチーズが好き：オウム病、レジオネラ、サルモネラ、ブルセラ、腸チフス、髄膜炎菌、マイコプラズマ、Q熱、リケッチア、ウイルス性出血熱 |
熱型の分類
抗菌薬や解熱薬が汎用されるため診断的価値は低下している。
| 詳細 | 疾患 | |
| 稽留熱 | 38℃以上が持続し、日内変動は1℃以内 | 大葉性肺炎、腸チフス、粟粒結核 |
| 弛張熱 | 38℃以上が持続し、日内変動は1℃以上 | 多くの感染症、敗血症、悪性腫瘍 |
| 間欠熱 | 最低体温が37℃以下に下がり、日内変動は1℃以上 | 膿瘍形成、マラリア、回帰熱 |
| 波状熱 | 有熱期と無熱期を不規則に繰り返す | Hodgkinリンパ腫、腎結石 |
| 周期熱 | 有熱期と無熱期を規則的に繰り返す | マラリア、Felty症候群 |
| 不明熱 | 38℃以上が数回＋3日間の検査でも診断不可能 | 膠原病など多種多様 |
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発熱の診察（Primary survey）
| ABCD | 血圧は普段の血圧と比較 |
| E | 高齢者、解熱薬・ステロイド内服では熱が高くなりにくいため注意 |
| ①全身状態の評価 | qSOFAの有無（RR 22以上、sBP 100以下、意識障害のうち２つ） ※qSOFAの感度は高くないため、SOFAスコアにあるような臓器障害の評価を行い、総合的に敗血症の可能性を判断する。 |
| 寒気・震えの有無（悪寒戦慄から菌血症の可能性） | |
| ②緊急感染症の評価 | 頸部硬直・Jolt accentuation（JA）の有無 →髄膜炎を疑う場合、頭部CTで脳圧亢進所見なし・血小板低下やPT/APTT延長がないことを確認した後、腰椎穿刺する。 |
| Murphy徴候の有無（急性閉塞性化膿性胆管炎の可能性） →ERCPを実施 |
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| CVA叩打痛（結石性腎盂腎炎の可能性） →尿管ステント挿入 |
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| 筋肉の腫れ？（壊死性筋膜炎の可能性） →筋膜切開 |
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| 関節腫脹（化膿性関節炎の可能性） →関節洗浄 |
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| 腹膜透析患者の筋性防御（CAPD腹膜炎） | |
| 脾摘後（重症感染症の可能性） | |
| 化学療法中（発熱性好中球減少症の可能性） | |
| 初期検査 | 【COVID-19/インフルエンザV抗原検査】 特に呼吸器症状がある場合は実施 【血液検査】 T-Bil、PT、APTT、CRP 【尿検査・尿培養】 【胸部X線】 |
発熱の診察（Secondary survey）
感染症の熱源検索
| 感染症 | 問診 | 診察 | |
| CNS | 髄膜炎、脳炎、脳膿瘍 | ||
| 頭頸部 | 中耳炎、副鼻腔炎、咽頭喉頭炎、扁桃炎、扁桃周囲膿瘍、歯髄炎、咽後膿瘍 | ||
| 胸部 | 上気道炎、肺炎、気管支炎、肺結核 | ||
| 腹部 | 胆嚢炎、胆管炎、肝炎、肝膿瘍、膵嚢胞感染、感染性腸炎、憩室炎、虫垂炎、腹膜炎、腎盂腎炎、前立腺炎、精巣上体炎、骨盤内炎症疾患 | ||
| 皮膚 | 蜂窩織炎、褥瘡感染、膿痂疹 | ||
| 筋骨格 | 壊死性筋膜炎、腸腰筋膿瘍、化膿性椎体炎、化膿性関節炎 | ||
| 心血管 | 敗血症、カテーテル関連感染症、感染性心内膜炎、心筋炎、心外膜炎 |
非感染症の熱源検索
| 疾患 | 問診 | 診察 | |
| CNS | 脳外科術後、頭部外傷後 | ||
| 頭頸部 | 亜急性甲状腺炎、甲状腺クリーゼ | ||
| 胸部 | 肺血栓塞栓症、間質性肺炎、ARDS、無気肺 | ||
| 腹部 | 無石性胆嚢炎、自己免疫性肝炎、急性膵炎、炎症性腸疾患 | ||
| 皮膚 | 結節性紅斑 | ||
| 筋骨格 | 痛風、偽痛風、リウマチ性多発筋痛症 | ||
| 心血管 | 心筋梗塞後、心筋炎、心膜炎、DVT、大動脈解離 | ||
| 薬剤関連 | 薬剤熱、infusion reaction、悪性症候群、輸血 | ||
| 悪性腫瘍 | 癌、リンパ腫、白血病 | ||
| 膠原病 | SLEなど |
発熱の病歴聴取のポイント
| O | 発症様式 | いつから？ |
| P | 増悪・寛解因子 | |
| Q | 性質・ひどさ | 悪寒の有無 |
| R | 部位、放散痛 | |
| S | 随伴症状 | 咳・痰→肺炎 |
| T | 時間経過 | |
| か | 家族歴 | 周囲の感染状況 |
| き | 既往歴 | 歯科治療→感染性心内膜炎 |
| く | 薬、アレルギー | 免疫抑制剤→感染症 |
| け | 健康診断 | |
| こ | 海外渡航歴 | |
| さ | 酒タバコ | |
| し | 職業、食事・水分 | 林業→ツツガムシ病 |
| す | 睡眠 | |
| せ | 性活動・生理 | HIV |
| そ | 排便・排尿 |
発熱の鑑別
| 感染症 | 上気道炎、肺炎、結核、尿路感染症、髄膜炎、ウイルス性結膜炎、感染性心内膜炎、胆嚢炎・胆管炎、敗血症、骨盤腹膜炎、HIV感染症、ツツガムシ病 |
| 膠原病 | SLE、大動脈炎症候群、巨細胞性動脈炎、リウマチ性多発筋痛症、成人Still病、川崎病、サルコイドーシス、IgG関連疾患 |
| 悪性腫瘍 | 悪性リンパ腫、腎細胞癌 |
| 代謝異常 | 甲状腺機能亢進症 |
| 体温調節障害 | 熱中症、脳腫瘍 |
| その他 | 炎症性腸疾患、悪性症候群、吸収熱、薬剤熱 |
７D（入院患者の発熱）
| Drug | 薬剤熱 | |
| Device | デバイス | |
| DVT | 深部静脈血栓 | |
| CDトキシン | CD腸炎 | |
| Decubitus | 褥瘡 | |
| CPPD | 偽痛風 | |
| Debris | 胆泥：胆嚢炎・胆管炎 |
悪性腫瘍
| 腫瘍熱 | ①37.8℃以上の発熱が1日1回以上 ②発熱の期間が2週間以上 ③感染症が除外できる ④アレルギーが否定できる ⑤7日以上のエンピリックな抗菌薬治療に反応しない ⑥ナプロキセンにより解熱する |
| その他 |
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