悪心・嘔吐の概要
嘔気嘔吐とは
悪心(嘔気) | 嘔吐したい、嘔吐しそうだという差し迫った感覚 |
嘔吐 | 胃内容物が食道→口腔を介して排出されること |
嘔吐経路の種類
嘔吐中枢にはM1、H1、5-HT3受容体が存在する。
①中枢性嘔吐 | 第4脳室のCTZに存在するD2 or 5-HT3受容体に血中の有害成分が結合し、その刺激が延髄の嘔吐中枢に伝えられる経路 ①頭蓋内圧亢進:脳腫瘍、脳炎、髄膜炎 ②脳血管障害:脳出血、くも膜下出血、脳梗塞、片頭痛 ③薬物:モルヒネ、抗癌剤、ジギタリスなど ④中毒:妊娠中毒、尿毒症、電解質異常など |
②反射性嘔吐 | 胃粘膜のM1 or D2 or 5-HT3受容体→舌咽・迷走Nなど内臓求心性神経を介して延髄の嘔吐中枢に伝えられる経路 ①消化管由来の反射:消化管潰瘍、腸閉塞、腸重積、急性胃腸炎、胆管炎、食中毒、機能性ディスペプシア、急性膵炎、胃癌 ②他の臓器の反射:急性心筋梗塞、心筋炎 |
③精神性嘔吐 | 視覚・味覚・嗅覚や精神的因子が大脳皮質に伝えられ、その刺激が延髄の嘔吐中枢に伝えられる経路 ①うつ病 |
④その他 | めまいが前庭神経核H1受容体を、運動や体動が小脳を刺激し、その刺激が延髄の嘔吐中枢に伝えられる経路 ①乗り物酔い ②メニエール病など |
嘔気の原因(NAVSEA:ナブジア)
単純に、頭、胸、腹、その他に原因を分けるとわかりやすい。
N | Neuro | ・頭蓋内圧亢進:脳腫瘍、脳出血、くも膜下出血、脳梗塞、脳炎 ・髄膜刺激:髄膜炎 |
A | Abdominal | ・消化管伸展・漿膜伸展:腸閉塞、便秘症、胃粘膜障害、腸炎、胆石発作、胆管炎、膵炎、虫垂炎、肝炎 |
V | Vestibular | ・前庭神経:突発性難聴、BPPV、前庭神経炎、メニエール病 |
S | Sympathetic | ・交感神経/副交感神経の異常:ACS、A解離、大動脈瘤破裂、緑内障発作、、腎盂腎炎、尿管結石、心身症、神経性食思不振症、視覚嗅覚の刺激 |
E | Electrolyte Endocrinologic |
・電解質/内分泌異常:高Ca血症、低Na血症、甲状腺機能亢進症、副甲状腺機能亢進症/低下症、Addison病、妊娠、ケトアシドーシス、腎不全、尿毒症、肝不全、感染によるエンドトキシン(敗血症)、腫瘍からのサイトカイン |
A | Addiction | ・薬物中毒:オピオイド、ジギタリス、テオフィリン、リチウム、アルコール ・化学療法:CINV ・麻酔:PONV |
悪心・嘔吐の診察
ABC
AB | 呼吸数増加:敗血症、DKA |
C | 徐脈:ACS、脳出血 血圧低下:ACS、敗血症 血圧上昇:脳出血など |
S
O | 発症 | いつから?どのように?頭部外傷の有無は? |
P | 増悪・寛解 | 女性の場合は月経や妊娠の可能性 |
Q | 性状 | 嘔吐の量、嘔吐物の性状 |
R | 部位・範囲 | |
S | 随伴症状 | 手術歴、めまい |
T | 時系列 |
O
①身体所見 | 視診:眼振、眼球運動、視力 触診:頸部硬直 |
②心電図 | ACSを除外 |
③血液検査 | トロポニン・CK、AMY、TSH・T4、コルチゾール |
④尿検査 | 定性沈渣:腎盂腎炎、尿路結石 妊娠検査:若年女性 |
⑤エコー | 心エコー:ACS 腹部エコー:腸閉塞、胆石発作、胆管炎 |
⑥X線 | 腹部X線:腸閉塞 |
⑦CT | 頭部CT:脳腫瘍、脳出血、くも膜下出血 腹部CT:膵炎、腎盂腎炎 |
P
嘔気嘔吐の原因除去が困難な場合、薬物療法を開始する。制吐薬は少量から開始する。
病態 | 受容体 | 分布 | 代表的薬剤 |
蠕動運動亢進、腹部腫瘍など迷走神経からの嘔吐中枢刺激 | M1 | ・嘔吐中枢 | ・ブチルスコポラミン |
オピオイドなど有害物質がCTZを刺激 | D2 | ・CTZ ・消化管 |
・メトクロプラミド ・ドンペリドン |
前庭神経刺激 | H1 | ・嘔吐中枢 ・前庭神経核 |
・ジフェンヒドラミン ・ジメンヒドリナート |
化学療法、放射線療法によるセロトニン遊離 | 5-HT3 | ・嘔吐中枢 ・CTZ ・消化管 |
・グラニセトロン ・パロノセトロン |
化学療法によるサブスタンスP放出 | NK1 | ・嘔吐中枢 | ・アプレピタント ・ホスアプレピタント |
難治性嘔吐? | MARTA | 複数 | ・オランザピン |
【処方例】
末梢性D2遮断薬 | 例)メトクロプラミド(プリンペラン®)5mg 1回1〜2錠 1日3回食前 例)メトクロプラミド(プリンペラン®)10mg 1日1回静注/筋注 例)ドンペリドン(ナウゼリン®)10mg 1回1錠 1日3回食前 例)ドンペリドン(ナウゼリン®)60mg 1日2回直腸内投与 ※腸閉塞、褐色細胞腫には禁忌 ※高齢者、若年女性は薬剤性パーキンソン症候群のリスクのためドンペリドンを選択 |
中枢性D2遮断薬 | ・フェノチアジン系 オピオイドや電解質の直接CTZ刺激にて生じる嘔気嘔吐に有効 α刺激作用があるため低血圧などに注意 例)プロクロルペラジン(ノバミン®)5mg 1回1錠 1日3〜4回食前 例)プロクロルペラジン(ノバミン®)5mg+生食50mg、30分以内で点滴 ・ブチロフェノン系 オピオイド、化学的・代謝性の嘔気嘔吐に有効 口渇、眠気、錐体外路症状、QT延長などの副作用も多い 例)ハロペリドール(セレネース®)0.75mg 1日1回眠前、徐々に増量し、維持量は1日3〜6mg |
緊急性の高い嘔吐
筋性防御を伴う腹痛 | 急性腹症 |
朝方増強の頭痛・視力障害 | 頭蓋内圧亢進 |
意識障害・項部硬直 | 髄膜炎、脳炎、SAH |
頭部外傷・高血圧 | 脳出血、SAH |
発熱 | 感染症 |
黄疸 | 肝胆道系疾患 |
腰痛・血尿 | 腎尿路疾患 |
下痢 | 食中毒 |
小児期の嘔吐
出生直後 | 先天性食道閉鎖症 | 泡沫状粘液 |
生後〜1週間 | Hirschsprung病・鎖肛 | 糞便の混入した悪臭のある嘔吐 |
生後2〜3週間 | 肥厚性幽門狭窄症 | 非胆汁性の噴水状嘔吐 |
6ヶ月〜2歳 | 腸重積症 | 間欠的な啼泣、嘔吐、血便 |
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