嘔気・嘔吐

症候学

悪心・嘔吐の概要

嘔気嘔吐とは

悪心(嘔気) 嘔吐したい、嘔吐しそうだという差し迫った感覚
嘔吐 胃内容物が食道→口腔を介して排出されること

嘔吐経路の種類

嘔吐中枢にはM1、H1、5-HT3受容体が存在する。

①中枢性嘔吐 第4脳室のCTZに存在するD2 or 5-HT3受容体に血中の有害成分が結合し、その刺激が延髄の嘔吐中枢に伝えられる経路
①頭蓋内圧亢進:脳腫瘍、脳炎、髄膜炎
②脳血管障害:脳出血、くも膜下出血、脳梗塞、片頭痛
③薬物:モルヒネ、抗癌剤、ジギタリスなど
④中毒:妊娠中毒、尿毒症、電解質異常など
②反射性嘔吐 胃粘膜のM1 or D2 or 5-HT3受容体→舌咽・迷走Nなど内臓求心性神経を介して延髄の嘔吐中枢に伝えられる経路
①消化管由来の反射:消化管潰瘍、腸閉塞、腸重積、急性胃腸炎、胆管炎、食中毒、機能性ディスペプシア、急性膵炎、胃癌
②他の臓器の反射:急性心筋梗塞、心筋炎
③精神性嘔吐 視覚・味覚・嗅覚や精神的因子が大脳皮質に伝えられ、その刺激が延髄の嘔吐中枢に伝えられる経路
①うつ病
④その他 めまいが前庭神経核H1受容体を、運動や体動が小脳を刺激し、その刺激が延髄の嘔吐中枢に伝えられる経路
①乗り物酔い
②メニエール病など

嘔気の原因(NAVSEA:ナブジア)

単純に、頭、胸、腹、その他に原因を分けるとわかりやすい。

N Neuro ・頭蓋内圧亢進:脳腫瘍、脳出血、くも膜下出血、脳梗塞、脳炎
・髄膜刺激:髄膜炎
A Abdominal ・消化管伸展・漿膜伸展:腸閉塞、便秘症、胃粘膜障害、腸炎、胆石発作、胆管炎、膵炎、虫垂炎、肝炎
V Vestibular ・前庭神経:突発性難聴、BPPV、前庭神経炎、メニエール病
S Sympathetic ・交感神経/副交感神経の異常:ACS、A解離、大動脈瘤破裂、緑内障発作、、腎盂腎炎、尿管結石、心身症、神経性食思不振症、視覚嗅覚の刺激
E Electrolyte
Endocrinologic
・電解質/内分泌異常:高Ca血症、低Na血症、甲状腺機能亢進症、副甲状腺機能亢進症/低下症、Addison病、妊娠、ケトアシドーシス、腎不全、尿毒症、肝不全、感染によるエンドトキシン(敗血症)、腫瘍からのサイトカイン
A Addiction ・薬物中毒:オピオイド、ジギタリス、テオフィリン、リチウム、アルコール
・化学療法:CINV
・麻酔:PONV

悪心・嘔吐の診察

ABC

AB 呼吸数増加:敗血症、DKA
C 徐脈:ACS、脳出血
血圧低下:ACS、敗血症
血圧上昇:脳出血など

S

O 発症 いつから?どのように?頭部外傷の有無は?
P 増悪・寛解 女性の場合は月経や妊娠の可能性
Q 性状 嘔吐の量、嘔吐物の性状
R 部位・範囲
S 随伴症状 手術歴、めまい
T 時系列

O

①身体所見 視診:眼振、眼球運動、視力
触診:頸部硬直
②心電図 ACSを除外
③血液検査 トロポニン・CK、AMY、TSH・T4、コルチゾール
④尿検査 定性沈渣:腎盂腎炎、尿路結石
妊娠検査:若年女性
⑤エコー 心エコー:ACS
腹部エコー:腸閉塞、胆石発作、胆管炎
⑥X線 腹部X線:腸閉塞
⑦CT 頭部CT:脳腫瘍、脳出血、くも膜下出血
腹部CT:膵炎、腎盂腎炎

P

嘔気嘔吐の原因除去が困難な場合、薬物療法を開始する。制吐薬は少量から開始する。

病態 受容体 分布 代表的薬剤
蠕動運動亢進、腹部腫瘍など迷走神経からの嘔吐中枢刺激 M1 ・嘔吐中枢 ・ブチルスコポラミン
オピオイドなど有害物質がCTZを刺激 D2 ・CTZ
・消化管
・メトクロプラミド
・ドンペリドン
前庭神経刺激 H1 ・嘔吐中枢
・前庭神経核
・ジフェンヒドラミン
・ジメンヒドリナート
化学療法、放射線療法によるセロトニン遊離 5-HT3 ・嘔吐中枢
・CTZ
・消化管
・グラニセトロン
・パロノセトロン
化学療法によるサブスタンスP放出 NK1 ・嘔吐中枢 ・アプレピタント
・ホスアプレピタント
難治性嘔吐? MARTA 複数 ・オランザピン

【処方例】

末梢性D2遮断薬 例)メトクロプラミド(プリンペラン®)5mg 1回1〜2錠 1日3回食前
例)メトクロプラミド(プリンペラン®)10mg 1日1回静注/筋注
例)ドンペリドン(ナウゼリン®)10mg 1回1錠 1日3回食前
例)ドンペリドン(ナウゼリン®)60mg 1日2回直腸内投与
※腸閉塞、褐色細胞腫には禁忌
※高齢者、若年女性は薬剤性パーキンソン症候群のリスクのためドンペリドンを選択
中枢性D2遮断薬 ・フェノチアジン系
オピオイドや電解質の直接CTZ刺激にて生じる嘔気嘔吐に有効
α刺激作用があるため低血圧などに注意
例)プロクロルペラジン(ノバミン®)5mg 1回1錠 1日3〜4回食前
例)プロクロルペラジン(ノバミン®)5mg+生食50mg、30分以内で点滴
・ブチロフェノン系
オピオイド、化学的・代謝性の嘔気嘔吐に有効
口渇、眠気、錐体外路症状、QT延長などの副作用も多い
例)ハロペリドール(セレネース®)0.75mg 1日1回眠前、徐々に増量し、維持量は1日3〜6mg

緊急性の高い嘔吐

筋性防御を伴う腹痛 急性腹症
朝方増強の頭痛・視力障害 頭蓋内圧亢進
意識障害・項部硬直 髄膜炎、脳炎、SAH
頭部外傷・高血圧 脳出血、SAH
発熱 感染症
黄疸 肝胆道系疾患
腰痛・血尿 腎尿路疾患
下痢 食中毒

小児期の嘔吐

出生直後 先天性食道閉鎖症 泡沫状粘液
生後〜1週間 Hirschsprung病・鎖肛 糞便の混入した悪臭のある嘔吐
生後2〜3週間 肥厚性幽門狭窄症 非胆汁性の噴水状嘔吐
6ヶ月〜2歳 腸重積症 間欠的な啼泣、嘔吐、血便

コメント

タイトルとURLをコピーしました