発熱の概要
発熱の定義
| 微熱 | 37.1〜38℃ |
| 軽度発熱 | 38.1〜38.5℃ |
| 中等度発熱 | 38.6〜39℃ |
| 高熱 | 39.1℃以上 ※42℃以上は積極的に降温する（蛋白変性が生じるため） |
| 不明熱 | 定義：十分な精査でも原因が特定できない発熱。38.4度以上の発熱が3週間続き、1週間におよぶ入院検査で原因が判明しない発熱。 ①慢性感染症（約40％）：結核、膿瘍、細菌性心内膜炎、骨髄炎 ②腫瘍（約20％） ③膠原病（約20％弱） |
発熱の機序
体温は明け方に最も低く、夕方に最も高いという日内変動がある。
| ①受動的発熱 | 熱中症のような放熱障害、甲状腺機能亢進症のような過剰な熱産生で見られる。これらはセットポイントに変化はない。 |
| ②能動的発熱 | 熱産生が増加する感染症、膠原病、悪性腫瘍などで見られる。 【上昇期】 発熱物質（外毒素、内毒素、ウイルス、真菌、壊死物質、PGE2）が視床下部に作用すると、セットポイントが上昇する。その結果、骨格筋を震わせて熱エネルギーを生じさせ（戦慄）、激しい寒気（悪寒）が生じる。 【解熱期】 解熱する時、皮膚血管を拡張させて放熱し、発汗する。 |
比較的徐脈
| 定義 | 熱が高いわりには脈拍の上昇を伴わないこと。 具体的には体温39℃でHR 110未満、40℃でHR 130未満の場合を指す。 ※通常、体温1℃上昇すると脈拍数が10〜20上昇する。 |
| 原因 | 比較的、オレのサル、ブルーチーズが好き：オウム病、レジオネラ、サルモネラ、ブルセラ、腸チフス、髄膜炎菌、マイコプラズマ、Q熱、リケッチア、ウイルス性出血熱 |
熱型の分類
抗菌薬や解熱薬が汎用されるため診断的価値は低下している。
| 詳細 | 疾患 | |
| 稽留熱 | 38℃以上が持続し、日内変動は1℃以内 | 大葉性肺炎、腸チフス、粟粒結核 |
| 弛張熱 | 38℃以上が持続し、日内変動は1℃以上 | 多くの感染症、敗血症、悪性腫瘍 |
| 間欠熱 | 最低体温が37℃以下に下がり、日内変動は1℃以上 | 膿瘍形成、マラリア、回帰熱 |
| 波状熱 | 有熱期と無熱期を不規則に繰り返す | Hodgkinリンパ腫、腎結石 |
| 周期熱 | 有熱期と無熱期を規則的に繰り返す | マラリア、Felty症候群 |
| 不明熱 | 38℃以上が数回＋3日間の検査でも診断不可能 | 膠原病など多種多様 |
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発熱の診察
Primary survey
| ABCD | 血圧は普段の血圧と比較 |
| E | 高齢者、DM患者、解熱薬・ステロイド内服では熱が高くなりにくいため注意 |
| qSOFA | RR 22以上/sBP 100以下/意識障害のうち２つする場合、qSOFAの感度は高くないため、SOFAスコアにあるような臓器障害の評価を行い、総合的に敗血症の可能性を判断する。 |
| 菌血症 | 布団を被っても歯がガチガチする震え（悪寒戦慄）の有無 |
| 緊急感染症の評価 | ①頸部硬直・Jolt accentuation（JA）の有無 →髄膜炎を疑う場合、頭部CTで脳圧亢進所見なし・血小板低下やPT/APTT延長がないことを確認した後、腰椎穿刺する。 |
| ②化学療法中の場合、発熱性好中球減少症の可能性を考慮する | |
| ③脾摘後の場合、重症感染症の可能性を考慮する |
【臓器障害を評価】
| 肺 | 凝固 | 肝臓 | 心血管 | 中枢神経 | 腎臓 | 皮膚 | 全身 |
| 呼吸数 | 血小板 | T-Bil | MAP | GCS | Cre | 網状皮斑 | 乳酸 |
| 22以上 | 15万未満 | 1.2以上 | 70未満 | 14以下 | 1.2以上 | 下肢に | 18以上 |
【その他の緊急感染症】
| CVA叩打痛（＋） | 結石性腎盂腎炎の可能性 |
| Murphy徴候（＋） | 急性閉塞性化膿性胆管炎の可能性 |
| 激痛を伴い硬結を有する紅斑（＋） | 壊死性筋膜炎の可能性 |
| 関節腫脹（＋） | 化膿性関節炎の可能性 |
| 腸腰筋膿瘍 | |
| 硬膜外膿瘍 | |
| 腹膜透析患者の筋性防御 | CAPD腹膜炎の可能性 |
S
| 発症時期 | 急性、亜急性、慢性 |
| 発熱期間 | |
| sick contact | 家族や友人で似た症状がいるか？ |
| 動物接触歴 | ペットを飼っている？ |
| 結核曝露歴 | これまで結核と診断されたり、家族や周囲の人が結核と言われたことがあるか？ |
| 海外渡航歴 | ここ3ヶ月以内に海外に行ったか？ |
| 性交渉歴 | 最終性交、 |
| 薬剤歴 | 最近飲み始めた薬・サプリ・ハーブはある？ |
| ワクチン接種 | 最近ワクチン接種したか？ |
【top-to-bottom approach（発熱のfocusを検索）】
| 全身状態 | 倦怠感、食欲、寒気（上着を羽織りたくなる）、悪寒（毛布を被りたくなる） |
| CNS | 頭痛、頸部痛、意識変容、嘔気嘔吐 |
| 頭頸部 | 眼痛、眼脂、視力障害 |
| 耳痛、聴力低下 | |
| 鼻汁・鼻閉、先行する感冒からの増悪 | |
| 咽頭痛、嚥下時痛、歯痛 | |
| 頸部痛、頸部腫瘤の自覚 | |
| 胸部 | 胸痛、動悸 |
| 咳嗽、喀痰、呼吸困難、吸気時の胸痛増悪 | |
| 腹部 | 腹痛、食欲不振、嘔気嘔吐、下痢、血便、頻尿、排尿時痛、残尿感、排尿障害、尿混濁、精巣痛、尿道膿性分泌物、帯下の変化 |
| 背部・臀部 | 背部痛、臀部痛 |
| 皮膚 | 皮膚の発赤・疼痛 |
| 骨格筋 | 関節痛、筋肉痛、脱力 |
| その他 | デバイス挿入部の疼痛 |
O
【身体所見（発熱のfocusを検索）】
| CNS | 項部硬直、JA、神経学的所見の異常（筋力低下、知覚低下） |
| 頭頸部 | 目：結膜充血、結膜黄染 |
| 耳：外耳発赤・耳介牽引痛、鼓膜発赤腫脹・滲出液 | |
| 鼻周囲：副鼻腔の圧痛・叩打痛 | |
| 口腔咽頭：咽頭発赤、扁桃発赤腫脹、開口障害、歯肉腫脹 | |
| 頸部：頸部リンパ節腫脹、唾液腺や甲状腺の腫大圧痛 | |
| 胸部 | 聴診：心雑音、ラ音 |
| 腹部 | 視診：黄疸 |
| 聴診：腸管蠕動運動亢進/低下 | |
| 打診：肝叩打痛 | |
| 触診：腹部圧痛、反跳痛、Murphy徴候、肝脾腫、腎把握痛、恥骨上部の圧痛、精巣の圧痛 | |
| 背部 | 視診：褥瘡、肛門 |
| 打診：CVA叩打痛、脊椎叩打痛 | |
| 触診：直腸診で前立腺腫大や圧痛を確認 | |
| 皮膚 | 視診：皮疹、Janeway病変・Osler結節・爪下線状出血 |
| 触診：圧痛、熱感 | |
| 骨格筋 | 関節の腫脹・圧痛・発赤・熱感、可動域制限、筋肉の圧痛、筋力低下 |
【検査所見】
| ①血液検査 | T-Bil、PT、APTT、CRP、CK 臓器障害を判定するために採血（胆管炎のみ診断に有用） |
| ②尿検査 | |
| ③培養検査 | 疑われる感染巣から培養検体を採取 |
| ④胸部X線 | |
| ⑤ |
発熱の鑑別疾患
| 感染症 | 部位 | 非感染症 |
| 髄膜炎、脳炎、脳膿瘍 | 中枢神経系 | 脳外科術後、頭部外傷後 |
| 中耳炎、副鼻腔炎、咽頭喉頭炎、扁桃炎、扁桃周囲膿瘍、歯髄炎、咽後膿瘍 | 頭頸部 | 亜急性甲状腺炎、甲状腺クリーゼ |
| 上気道炎、肺炎、気管支炎、肺結核 | 胸部 | 肺血栓塞栓症、間質性肺炎、ARDS、無気肺 |
| 胆嚢炎、胆管炎、肝炎、肝膿瘍、膵嚢胞感染、感染性腸炎、憩室炎、虫垂炎、下部消化管穿孔、腹膜炎、腎盂腎炎、前立腺炎、精巣上体炎、骨盤内炎症疾患 | 腹部 | 無石性胆嚢炎、自己免疫性肝炎、急性膵炎、炎症性腸疾患 |
| 蜂窩織炎、褥瘡感染、膿痂疹 | 皮膚 | 結節性紅斑 |
| 壊死性筋膜炎、化膿性脊椎炎、化膿性関節炎、腸腰筋膿瘍 | 筋骨格 | 痛風、偽痛風、リウマチ性多発筋痛症 |
| 敗血症、カテーテル関連感染症、感染性心内膜炎、心筋炎、心外膜炎 | 心血管 | 心筋梗塞後、心筋炎、心膜炎、DVT、大動脈解離 |
【非感染性・全身性】
| 薬剤関連 | 薬剤熱、infusion reaction、悪性症候群、輸血 |
| 悪性腫瘍 | 癌、リンパ腫、白血病 |
| 膠原病 | SLEなど |
７D（入院患者の発熱）
| Drug | 薬剤熱 | |
| Device | デバイス | |
| DVT | 深部静脈血栓 | |
| CDトキシン | CD腸炎 | |
| Decubitus | 褥瘡 | |
| CPPD | 偽痛風 | |
| Debris | 胆泥：胆嚢炎・胆管炎 |
悪性腫瘍
| 腫瘍熱 | ①37.8℃以上の発熱が1日1回以上 ②発熱の期間が2週間以上 ③感染症が除外できる ④アレルギーが否定できる ⑤7日以上のエンピリックな抗菌薬治療に反応しない ⑥ナプロキセンにより解熱する |
| その他 |
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