弁膜症、心内膜疾患

僧帽弁狭窄症　MS：Mitral Stenosis

僧帽弁閉鎖不全症　MR：Mitral Regurgitation

病態	一次性（弁異常）と 二次性（弁輪拡大）で治療方針が異なるため鑑別が重要となる
	上記の原因により僧帽弁閉鎖不全が生じ、収取期に左室→左房に逆流がある。その結果、左室と左房に容量負荷がかかり左室肥大・左房拡大となる。また、左房負荷による刺激伝導系異常によりAFが生じやすくなる。
症状	代償期は無症状、代償できなくなると心不全症状が出現 ※一次性MRのうち突然の腱索断裂やIEなどで生じる急性MRでは急性心不全に至ることもあり、その場合はIABPや緊急手術を含めた迅速な対応が必要となることが多い
所見	視診：頸静脈怒張の有無 聴診：心尖部で全収縮期雑音（左室→左房への高調性逆流音）、拡張期ランブル（M弁を通過する血液量が多いと逆流が生じてM弁口が狭窄し、相対的MSであるCarey Coombs雑音が生じる） 触診：四肢冷感や下腿浮腫の有無
検査	【画像検査】 ①心エコー：収縮期に左室→左房に逆流モザイク、左房・左室拡大（急性MRでは見られない）、進行するにつれLVEF↓・LVDs↑、技師エコーで重症度を評価 ②胸部X線：左房・左室拡大所見 ③心電図：左房負荷・左室肥大所見
治療	【急性MR】 重症の場合、緊急で手術となるため心臓血管外科へコンサルト！ 心不全があれば心不全の加療と重症度評価・原因検索を行う
	【慢性一次性MR】 手術は、①自己弁に問題なければ僧帽弁形成術、②形成できない場合は僧帽弁置換術（MVR）、③80歳以上で手術不可の場合は経皮的クリップ術（MitraClip®）を選択 手術ができない有症状症では、前負荷軽減に利尿薬や硝酸薬、および一般的な心不全加療を行う。
	【慢性二次性MR】

僧帽弁逸脱症候群　MVP：Mitral Valve Prolapse syndrome

大動脈弁狭窄症　AS：Aortic Stenosis

病態	多くは加齢による弁の石灰化により生じ、収縮期に左室→大動脈への駆出が障害され、心拍出量が低下＋左室に圧負荷が加わり求心性肥大する。その結果、左室の拡張期圧が上昇し、左心不全を生じる。代償できなくなり症状発症後は予後不良となる。
症状	代償期は無症状、代償できなくなると以下の３大症状が出て、突然死することもある。 ①労作時胸痛：左室肥大により心筋O2需要量↑＋冠血流量↓、無治療で平均余命5年 ②失神・めまい：大動脈圧↓による脳血流量↓、無治療で平均余命3年 ③動悸・息切れ：左心不全による肺うっ血、無治療で平均余命2年
所見	血圧・脈拍： 大動脈圧↓による収縮期血圧↓、脈圧も低下  聴診：2RSBで収縮期駆出性雑音＋雑音が頸部に放散（A弁通過時の乱流音）
検査	【画像検査】 ①心エコー：収縮期A弁開放制限、A弁輝度上昇、収縮期モザイクパターン、左室壁肥厚でASを疑い、技師エコーで大動脈弁通過血流速度↑、大動脈弁口面積↓（1.0cm2以下で症状出現＝高度狭窄）から重症度を決定する ②胸部X線：左第1弓突出（A弁狭窄後拡張）、左第4弓拡大（左室肥大） ③心電図：左軸偏位＋左室負荷所見、圧負荷↑と共にV5/V6でStrain pattern ④心カテ（左室-大動脈引き抜き圧曲線）：A弁を通過後に圧が下がる ⑤心臓CT：低心機能の場合はCTによるA弁石灰化スコアから重症度判断することがある
治療	①sBP130以下に制御：後負荷を軽減させる（β遮断薬は心拍出量低下を引き起こすため望ましくない、利尿薬は循環血液量を低下させASを悪化させるので専門医に任せる） ②AVR後：ワルファリンでPT-INRを2.0〜3.0にコントロールする ③TIVI後：一般的には抗血小板薬の内服を継続する ※出血リスクの高い手術時は抗凝固薬・抗血小板薬の休薬は可能
手術	【手術適応】 【TAVIかSAVRかの選択】 有症状・LVEF＜50％の場合、75歳以下は原則大動脈弁置換術（AVR）、手術に耐えらえない80歳以上の高齢者は経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）。突然死をきたしやすいためリハビリも行わない。
生活	適度な水分摂取による脱水回避、運動の回避、息こらえの回避、歯科治療前に抗菌薬内服

大動脈弁閉鎖不全症　AR：Aortic Regurgitation

病態	【急性AR】 大動脈解離、感染性心内膜炎などにより前方駆出の低下により心拍出量の低下、左室拡張末期圧の上昇による低血圧、心原性ショックによる肺うっ血を急速にきたす。
	【慢性AR】 ①感染性心内膜炎、二尖弁、大動脈瘤、大動脈解離、動脈硬化などによる弁の異常、②高安病、Marfan症候群、A弁輪拡張症など弁支持組織の異常により、拡張期に大動脈→左室に逆流し、左室は容量負荷により遠心性肥大する。肥大で代償できなくなると左心不全になる。
症状	代償期は無症状。代償できなくなると以下の症状が出る。 ①労作時胸痛：左室肥大により心筋O2需要量↑＋拡張期圧↓により冠血流量↓ ※拡張期に大動脈から左室に向けて逆流が生じ、拡張期圧↓により相対的に冠血流も↓ ②動悸・息切れ：左心不全症状
所見	血圧：左収縮力↑による収縮期圧↑、逆流により大動脈圧↓し拡張期圧↓ （脈圧増大） 聴診：3LSBで拡張期逆流性雑音（拡張期に大動脈から左室に逆流する音） 、収縮期駆出性雑音：大動脈弁口を通過する血流量が増え、相対的ASとなる（往復雑音＝to-and-fro murmur）
検査	【画像検査】 ①心エコー：左室内腔・大動脈根部の拡大、カラードプラで大動脈から左室への逆流ジェット、MモードでM弁の拡張期Fluttering でARを疑い、技師エコーで詳細な評価を行う ②胸部X線：左第4弓突出（左室肥大）、左第1弓突出（大動脈拡大）、右第1弓突出（大動脈根部拡大） ③心電図：左軸偏位＋左室負荷所見 ④心血管造影：大動脈造影でARの程度を確認、冠血管造影で冠動脈狭窄確認
治療	【急性AR】 一般的な心不全の対応に準じるが、ARに対する緊急外科的治療を行う必要性が高い。 大動脈内バルーンパンピング（IABP）は禁忌！ 【慢性AR】 心不全合併では、心不全加療に準じて利尿薬・ACEI/ARB・MRAなどを検討
手術	有症状の場合、原則大動脈弁置換術（AVR）。

感染性心内膜炎　IE：Infective Endocarditis

粘液腫　Myxoma

弁手術での人工弁の選択

どちらも感染のリスクは同じ！感染症心内膜炎の高リスク群となるため、抜歯時は緑色レンサ球菌をカバーするペニシリン系抗菌薬を予防的に投与し、抜歯後にも短期間服用させる。