血尿・蛋白尿
| 両方 | 主に血尿 | 主に蛋白尿 |
| ①急速進行性腎炎症候群 ・半月体形成性糸球体腎炎 ②ネフローゼ症候群 ・巣状糸球体硬化症 ・膜性増殖性糸球体腎炎 ③ループス腎炎 ④慢性腎炎症候群 ・IgA腎症 |
①急性腎炎症候群 ・溶連菌感染後糸球体腎炎 ②ナットクラッカー現象 ③家族性良性血尿 ④Alport症候群 |
①ネフローゼ症候群 ・微小変化型 ・膜性腎症 ②糖尿病性腎症 ③アミロイド腎 |
血尿
血尿の分類
| 肉眼的血尿 | 肉眼的に赤色〜褐色が確認できる尿で、糸球体〜尿道の出血で生じる ※着色尿（肉眼的血尿ではない）：尿検査を参照 上部尿路（腎性）由来：褐色が多い 下部尿路（尿管〜尿道）由来：赤色尿が多く、凝血塊混入の場合もある |
| 顕微鏡的血尿 | 尿沈渣でRBC5個以上/HPFの尿 糸球体性血尿：RBCの変形が強く、その形は多様 非球体性血尿：RBCの変形はあまりない |
血尿の診察
①尿検査で血尿を確認
尿沈渣でRBC5個以上/HPFの尿を確認（採血結果なければ採血してCKやCreを確認）
②患者背景を確認
| 男性・高齢者・血尿の既往歴・喫煙者 | 悪性腫瘍が多い | 尿細胞診、腎・膀胱エコー |
| 女性・若年者 | 尿路感染症が多い | 尿培養を考慮 |
③出血部位を予測
| 出血部位 | 変形赤血球 | 赤血球円柱 | 尿蛋白 |
| 糸球体・間質性の可能性 | ○ | ○ | ○ |
| 腎性の可能性 | ○ | ー | ー |
| 尿管〜尿道の可能性 | ー | ー | ー |
④部位から疾患を想定
| 糸球体・間質性 | IgA腎症、菲薄基底膜症候群、遺伝性腎疾患 |
| 腎性 | 腎腫瘍、腎盂腎炎、高血圧緊急症、腎動or静脈閉塞、動静脈奇形、腎結核 |
| 尿管 | 悪性腫瘍、尿管結石、尿管狭窄 |
| 膀胱 | 膀胱炎、悪性腫瘍 |
| 前立腺・尿道 | 前立腺癌、前立腺肥大、尿道炎、尿カテ留置による損傷 |
| その他 | 運動誘発性、術後、薬剤、月経、腹部大動脈瘤破裂 |
⑤紹介、コンサルト
| 変形赤血球（＋）/赤血球円柱（＋）/尿蛋白（＋）/Cre↑ | 腎臓内科へ |
| 悪性腫瘍 | 泌尿器科へ |
蛋白尿
蛋白尿とは、尿中に0.15g/日以上（アルブミン0.03g/日以上）へ排泄がある尿
蛋白尿の評価方法
| ①試験紙法 | Albを検出（β2MG、BJ蛋白、微量Albなど小分子は検出されない） ±：約15mg/dL、1+：約30mg/dL、2+：約100mg/dL、3+：約300mg/dL |
| ②24時間蓄尿 | 尿蛋白排泄量（g/日）＝尿量（L/日）×尿蛋白濃度（g/L） |
| ③尿蛋白/Cre比 | 尿蛋白排泄量（g/g・Cre）＝随時尿の尿蛋白（g/L）/尿Cre（g/L） 検体採取のタイミングで変動するため複数回の平均値を評価 |
蛋白尿の分類
| 病態 | 尿蛋白量 | 診断・除外の検査 | |
| ①一過性蛋白尿 | 発熱、過激な運動後、精神的ストレス、蛋白の過剰摂取などで生じ、若年者の約20％で見られる | 1g/日未満 | 日を改め尿検査再検 |
| ②起立性蛋白尿 | 仰臥位では尿蛋白排泄はないが、立位で尿蛋白排泄が増える。30歳以上では稀 | 1〜２g/日 | 早朝尿 |
| ③ｵｰﾊﾞｰﾌﾛｰ型蛋白尿（腎前性蛋白尿） | MM・悪性リンパ腫・AAアミロイドーシス・単球性白血病で過剰に産生された蛋白（BJ蛋白など）、血管内溶血（Hb）、横紋筋融解症（ﾐｵｸﾞﾛﾋﾞﾝ）など血中に増加した低分子蛋白が尿細管での再吸収極量を超えて尿中に漏出 | さまざま | 試験紙法では陰性になる場合あり定量評価と合わせて評価する |
| ④糸球体性蛋白尿 | 各種糸球体腎炎、DM性腎症、腎硬化症、ループス腎炎などで、糸球体基底膜の透過性亢進と傷害により血中蛋白（Alb）が尿中に漏出 | さまざま | 尿蛋白選択性の評価、腎生検 |
| ⑤尿細管性蛋白尿 | 間質性腎炎、中毒性腎障害、Fanconi症候群、先天性尿細管疾患などで、近位尿細管での再吸収障害と細胞障害により蛋白が尿中に出現 | 1g/日未満 | 試験紙法では陰性になる場合あり定量評価と合わせて評価する、尿β2MG/NAG上昇 |
| ⑥腎後性蛋白尿 | 尿路系の結石、炎症、腫瘍 | 1g/日未満 | 画像検査、尿細胞診 |
原発性・二次性
| 原発性 | 二次性 |
| ・ネフローゼ症候群 ①微小変化群 ②巣状分節性糸球体硬化症 ③膜性腎症 ・腎炎 ①IgA腎症 ②膜性増殖性糸球体腎炎など |
・糖尿病性腎症 ・腎硬化症（高血圧） ・ループス腎炎（SLE） ・強皮症腎 ・半月体形成性糸球体腎炎（血管炎） ・膜性腎症（B型肝炎、悪性腫瘍） ・骨髄腫腎（MM） ・アミロイド腎（アミロイドーシス） ・尿酸腎症（高尿酸血症） ・尿細管間質性腎炎（薬剤） |
蛋白尿の診察
①問診
| 既往歴 | 糖尿病、自己免疫疾患、悪性腫瘍、幼少期の腎疾患などの尿蛋白を呈しうる疾患の有無 |
| 健診歴 | 蛋白尿の既往 |
②早朝尿で再検
早朝尿の再検で陰性の場合、一過性蛋白尿や起立性蛋白尿と考えられる。
| 尿定性 | 尿蛋白２＋以上 または 尿蛋白１＋以上かつ血尿 |
| 尿沈渣 | 赤血球円柱、尿路感染症がないのに白血球円柱、変形赤血球 |
③持続性蛋白尿を確認したら尿蛋白排泄量を評価
| 尿蛋白/Cre比（複数回） | 0.5g/g・Cre以上の場合は腎臓内科へ紹介 |
| 腹部エコー | 腎の形態や腎後性病変の評価を行う |
| 血液検査 | 血清CreやeGFRを確認 |
| 追加の尿生化学検査 | 糖尿病の場合は尿微量Albを確認→糖尿病腎症の初期 |
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