腹痛の概要
腹痛の種類
通常、最初に内臓痛が起こり、進行すると体性痛や関連痛が出てくる。
| 発生機序 | 痛みの性状 | |
| 内臓痛 | ・管腔臓器の過伸展、異常収縮、虚血 （特に管腔臓器の強い攣縮による間欠性内臓痛＝疝痛） ・実質臓器の急激な腫大による被膜の伸展 |
・局在が不明瞭 ・管腔臓器は周期的鈍痛 ・実質臓器は持続性鈍痛 ・悪心嘔吐、冷汗など自律神経症状を伴う場合あり |
| 体性痛 | ・腸間膜、壁側腹膜、横隔膜への炎症波及 （例：消化管穿孔や虫垂炎進行期による腹膜炎） |
・局在が明瞭 ・持続的鋭痛 ・振動で痛みが増悪 |
| 関連痛 | ・内臓からの痛みが同じ脊髄分節の皮膚領域に放散 （例：ACSに伴う心窩部痛・肩や頸部の痛み） |
・デルマトームに限局 ・触診による痛みの増強（ー） |
部位別の鑑別
| 【腹部全体】 汎発性腹膜炎（緊） SMA閉鎖症（緊） 腹部大動脈瘤破裂（緊） 糖尿病性ケトアシドーシス（緊） 複雑性腸閉塞（緊） 過敏性腸症候群（心身症） 急性胃腸炎 |
【その他】 IgA血管炎 |
| 【右季肋部】 AOSC（緊） 胆嚢炎・胆管炎 胆石症 肝周囲炎 十二指腸潰瘍 |
【心窩部】 急性膵炎（緊） ACS（緊） 急性虫垂炎の初期 消化性潰瘍 胆嚢炎・胆管炎、胆石症 アニサキス |
【左季肋部】 急性大動脈解離（緊） 急性膵炎（緊） 虚血性大腸炎 胃潰瘍 腎梗塞 脾梗塞 |
| 【右側腹部】 尿管結石 腎梗塞 大腸憩室炎 急性虫垂炎 |
【臍部】 急性膵炎（緊） 腸閉塞 急性虫垂炎の初期 |
【左側腹部】 尿管結石 腎梗塞 大腸憩室炎 |
| 【右下腹部】 急性虫垂炎（緊） Crohn病 大腸憩室炎 尿管結石 ヘルニア |
【下腹部】 精巣・卵巣捻転（緊） 妊娠・異所性妊娠 切迫流産・切迫早産 卵巣出血 骨盤内炎症性疾患 |
【左下腹部】 潰瘍性大腸炎 虚血性大腸炎 大腸憩室炎 尿管結石 ヘルニア |
腹痛の診察
急性腹症の除外
急性腹症：発症1週間以内の急性発症で、手術などの迅速な対応が必要な腹部疾患
特にバイタルが崩れている場合は急性腹症の可能性を考える
| AB | 呼吸数増加：疼痛 |
| C | 血圧上昇・脈拍上昇：疼痛 血圧低下：大動脈瘤破裂、消化管出血、腹腔内出血、腸管穿孔、敗血症 |
| D | |
| E | 発熱：敗血症 |
若年女性は妊娠と婦人科疾患を除外
| 女性の急性腹症 | 【妊娠関連】 異所性妊娠、流産、陣痛、常位胎盤早期剥離、子宮破裂、円靭帯痛、絨毛膜羊膜炎、HELLP症候群 【妊娠非関連】 卵巣茎捻転、子宮筋腫、卵巣出血 |
| 尿検査 | 尿が出ない場合、血中hCG測定 |
| 腹部エコー | 卵巣茎捻転、卵巣出血、FASTを評価 |
S
| O | 「痛くなった時、何をしていましたか？（突然発症の確認）」 突然発症の激しい腹痛：消化管穿孔、AAA破裂、血栓塞栓症など急性腹症の可能性 急性：急性胆嚢炎、急性膵炎 亜急性（徐々に）：虫垂炎、憩室炎、腸炎、PID 発作性：胆石、尿管結石 慢性：腫瘍、IBSなどの機能性疾患の可能性 |
| P | 体動や歩行で改善：内臓痛 体動や振動で増悪：体性痛 食後に悪化：胆石症、急性膵炎、腸閉塞、胃潰瘍 立位で悪化：鼠径ヘルニア・大腿ヘルニア（腹圧↑のため） 体ひねると悪化：筋骨格系疾患 咳嗽で悪化：腹膜炎（振動のため） 深吸気で悪化：肺・胸膜・心膜疾患、肝周囲炎 前屈で軽減：急性膵炎（後腹膜のスペース↑） 嘔吐で改善：腸閉塞などの消化管疾患 排便で改善：IBS |
| Q | 間欠性：内臓痛（管腔臓器、消化管蠕動、子宮収縮を反映）：腸閉塞、腸炎、子宮筋腫 持続性：体性痛（固有臓器、腹膜への炎症を反映）：腹膜炎など 鋭痛：体性痛、粘膜関連、炎症関連 鈍痛：内臓痛、管腔臓器関連、腫瘍性関連 |
| R | 部位別の鑑別を参照 背部への関連痛：急性膵炎 右肩への関連痛：急性胆嚢炎、肝膿瘍 左肩への関連痛：脾臓・膵尾部病変 肩甲骨部への関連痛：急性膵炎、胆嚢炎、横隔膜下膿瘍 精巣への関連痛：尿路結石、急性虫垂炎、AAA破裂 |
| S | 発熱：骨盤内炎症性疾患、虫垂炎、急性膵炎 冷汗：ACS、AAA破裂、大動脈解離 麻痺、下肢しびれ：大動脈解離 胸焼け、悪心、食思不振：消化管潰瘍 排便・排ガスの停止：腸閉塞 便通異常：憩室炎、大腸癌 悪心嘔吐：胆石症、急性膵炎、尿管結石 血尿：尿管結石 【悪心嘔吐と腹痛の関係】 ①嘔吐→腹痛の順：急性胃腸炎 ②腹痛→嘔吐の順：虫垂炎、小腸閉塞 ③腹痛と嘔吐が同時：消化管穿孔、十二指腸閉塞 ④嘔吐で腹痛改善：腸閉塞 |
| T | 「以前にも同じような痛みを経験したことはありますか？」 AFの既往：SMA閉塞症、腎梗塞、脾梗塞 NSAIDs使用・ピロリ菌感染：消化性潰瘍 海外渡航歴、生もの摂取、周囲に同様の症状：急性腸炎 |
O（膝を曲げて診察するの忘れずに）
【身体所見】
| 頭部 | 眼瞼結膜蒼白の有無、眼球結膜黄染の有無 |
| 視診 | 手術痕（腸閉塞）、腹部膨満（腸閉塞、便秘、腹水）、ヘルニア（鼠径、大腿） |
| 聴診 | 腸蠕動音 正常/亢進/減弱/消失、血管雑音 |
| 打診 | Tapping pain（腹膜炎）、鼓音（腸閉塞）、肝叩打痛、CVA叩打痛 |
| 触診 | ・硬さ 軟/硬/板状硬 ・圧痛点（McBurney圧痛点：左側臥位で増強、Murphy徴候） ・反跳痛、筋性防御（腹膜炎） ・拍動性腫瘤（大動脈瘤） |
| 除外 | ・Carnett徴候：腹壁の炎症 ・psoas徴候（大腿の伸展で疼痛増強）：腸腰筋の炎症 ・obturator徴候（股関節内転で疼痛増強）：骨盤内の炎症 |
※Carnett徴候（腹壁の痛みか、腹腔内の痛みかを判別する方法）
仰臥位で頭部と肩を挙上させ、腹部の筋肉に力を入れた際、触診で圧痛がある部位の痛みが軽減する場合をCarnett徴候陽性とする。前皮神経絞扼症候群（ACNES：アクネス）では9割陽性、精神的なものでも陽性になる場合がある。
https://heart-clinic.jp/%E5%89%8D%E7%9A%AE%E7%A5%9E%E7%B5%8C%E7%B5%9E%E6%89%BC%E7%97%87%E5%80%99%E7%BE%A4%EF%BC%88acnes%EF%BC%89
【検査所見】
| 腹部エコー | 腹部大動脈→肝→胆→上行結腸→下行結腸→左右腎臓→膀胱・ダグラス窩 ・to and fro（小腸閉塞） ・sonographic Murphy、胆嚢腫大、胆嚢壁肥厚（胆嚢炎） ・水腎症（尿路結石） ・FAST陽性（腹腔内出血） |
| 血液検査 | AST /ALT、T-Bil、γGTP/ALP、AMY、CK/トロポニン、PT/APTT、Dダイマー |
| 尿検査 | 尿路感染症を疑う場合、妊娠可能女性は妊娠反応（hCG） |
| 心電図 | ACSを疑う場合 |
| 胸部X線 | 消化管穿孔を疑う場合 |
| 腹部X線 | 腸閉塞を疑う場合、立位と臥位（立位が無理なら左側臥位） |
| 腹部CT | ・腸閉塞を疑う場合はヘルニアの可能性を考えて大腿骨頸部下位まで撮影 ・肺野条件で腹水とFree airを確認 【単純】尿管結石、総胆管結石、急性虫垂炎、Free air 【造影】臓器虚血、血管性病変、急性膵炎の重症度判定 |
A（急性腹症をきたす代表的疾患）
| 破裂 | AAA破裂、A解離、消化管穿孔、肝細胞癌破裂、脾臓破裂、急性膵炎 |
| 閉塞 | 急性腸管虚血、腸重積、ACS、急性閉塞性化膿性胆管炎 |
| 捻転 | 腸閉塞、S状結腸軸捻転、卵巣嚢腫茎捻転 |
P
対症療法としての鎮痛剤は診断の妨げにならないため適宜使用する
| ① | 例）アセリオ |
| ② | 例）ペンタゾシン |
| ③ | 例）フェンタニル |
婦人科腹部救急
生理周期による下腹部痛の鑑別診断（28日周期）
| 月経1-5日 | 子宮内膜症 |
| 月経5-13日 | 卵胞嚢胞破裂 |
| 月経13-15日 | 排卵痛、排卵出血 |
| 月経15-28日 | 黄体嚢胞破裂 |
| 月経28日以降 | 子宮外妊娠、流産 |
腹痛の鑑別
| ①腹腔内出血 | 卵巣出血 | 大部分は黄体出血 |
| 子宮外妊娠破裂 | 血中hCG陽性 | |
| 子宮内膜症性嚢胞の破裂 | ||
| ②下腹部痛 | 腹膜炎 | 骨盤腹膜炎、卵巣成熟嚢胞性奇形種の破裂、内膜症性嚢胞の破裂 |
| 虚血 | 卵巣の茎捻転、子宮筋腫赤色変性、漿膜下子宮筋腫茎捻転 | |
| ③上腹部痛 | 肝周囲炎 |
卵巣出血
| 疫学 | 12歳以上に多い |
| 病態 | 大多数が黄体期中期に黄体嚢胞の破裂として発症する。黄体嚢胞は豊富な新生血管の増生により出血を来しやすい状態であり、破綻すると大量の出血によりショック状態に陥ることもある。右卵巣優位。性交、外傷などが発症原因となる |
| 症状 | 下腹部痛で発症し、卵巣内出血では通常数時間で軽快するが、腹腔内に破裂すると腹腔刺激による激痛を来す。 |
| 検査 | |
| 治療 | 自然止血が期待できるので、超音波検査にて推定される腹腔内出血量が500-600ml以内であり、バイタルサインが安定していれば、保存的治療が原則となる。 |
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