意識障害

症候学

意識障害の概要

意識レベルの維持には脳幹にある上行性網様体賦活系(ARAS)によって大脳皮質に投影され維持されている。脳幹、間脳、大脳皮質のいずれかが障害されると意識障害が生じる

意識障害:意識レベル(覚醒度)と意識内容(自分自身と周囲の環境の認識)が障害された状態。意識障害は意識混濁、意識変容に大別される。

意識混濁 ●意識レベル(覚醒度)が低下した状態 ※必ず普段の状態と比較すること
見当識障害 :日時・場所・人がわからない状態(JCS 2)
※生年月日・自分の名前・住所は見当識ではなく記憶力(JCS 3)
傾眠:軽い刺激で覚醒するが、刺激がなくなると睡眠状態になる(JCS 10)
昏迷:強い刺激で覚醒し、刺激がないと直ちに睡眠状態となる(JCS 20/30)
※精神疾患における昏迷:意識清明であるが、意欲が極端に低下したために、外界の刺激に全く反応しなくなった状態(意欲の異常)
昏睡:自発運動が全くみられない状態(JCS 300)
意識変容 ●意識混濁に加えて、認識の異常(幻覚・妄想・錯覚・錯乱など)がある状態
せん妄:軽度の意識混濁に不安、焦燥などの精神活動の興奮が伴ったもの
もうろう状態:軽度の意識混濁に意識野の狭窄を伴ったもの

【偽の昏睡の見分け方】

  昏睡 心因性の偽の昏睡
瞼の動き 全くなし 細かく震えている
眼球の動き 1箇所に固定 or ゆっくり左右に動く はやく多方向に動く
強制的開眼後 瞼がゆっくり下りて閉眼 瞼が震えながら下りて閉眼
arm drop test 顔面に勢いよく落ちる 顔面を避けてゆっくり落ちる

意識障害の診察

ABCDE

A 気道閉塞
B 低酸素:SpO2 90%以下ならO2投与
酸素投与後の意識障害進行はCO2ナルコーシスを疑う
C 血圧低値:橈骨A触知不能はショックの可能性→エコーで鑑別
※意識障害とショックが両方ある場合はショックの原因検索と治療を優先する
血圧高値:脳卒中・SAHの可能性→NIHSS、麻痺、瞳孔不同を評価
血圧左右差:大動脈解離の可能性→胸背部痛を確認
D GCSで評価、普段の意識レベルと比較
脳ヘルニア徴候(瞳孔散大、眼球偏位、除皮質硬直)がある場合はすぐに気管挿管
E 低体温:体に触れると冷たい→深部体温測定
発熱:qSOAF、項部硬直・jolt test
血糖 デキスターで血糖値測定
低血糖の場合:50%ブドウ糖液2A(40mL)投与し、30分後に再測定
※経口摂取可能ならスティックシュガー10〜20g内服させる
除外 けいれんと失神でないことを確認
失神:一過性の意識消失
けいれん:咬舌、異常行動、感情ストレスによる意識消失、発作後もうろう

S(問診できない場合はOへ)

既往歴 3ヶ月以内の頭部外傷歴、CO2貯留疾患(COPD、結核後遺症)、糖尿病、頭蓋内病変、肝腎疾患、悪性腫瘍、てんかん、精神疾患
薬剤歴 インスリン、SU剤、インドメタシン、精神病薬、睡眠薬
生活歴 飲酒歴:アルコール臭がしなくてもアルコール離脱症候群で意識障害となる
その他 けいれん:目撃者にけいれんがあったかを確認

O

【身体所見】

・共同偏視:脳出血
・縮瞳:CO2ナルコーシス
・pinpoint pupil:橋出血/梗塞、有機リン中毒、オピオイド中毒
・対光反射の消失:脳幹障害
・瞳孔不同:片側脳幹障害、動眼神経麻痺、Horner症候群
・眼球結膜蒼白:出血性ショック
・眼瞼結膜黄染:肝性脳症
・頭位変換眼球反射:両側障害あれば脳幹障害
呼吸 ・頻呼吸:低酸素血症
・チェーンストローク呼吸:大脳半球・視床障害、心不全、尿毒症
・クスマウル呼吸:DKA、尿毒症など代謝性アシドーシスの代償反応
四肢 ・バビンスキー反射、腱反射亢進:錐体路障害
・項部硬直、jotl accentuation:髄膜炎、くも膜下出血
・羽ばたき振戦:肝性脳症
・四肢温感:CO2ナルコーシス
・振戦と発汗:アルコール離脱、甲状腺クリーゼ
・arm drop test:転換性障害
・尿失禁、舌咬傷:てんかん

【検査所見】

血ガス 頻呼吸やSpO2低下がある場合は動脈血ガス!
pCO2上昇:CO2ナルコーシス
pO2低下:低酸素血症
CO-Hb:CO中毒
高血糖+アシドーシス:DKA、高血糖のみ:HHS
電解質異常:特にNa、Ca(前回データがあれば比較)
血液検査 BUN↑Cre↑高K血症:尿毒症
NH3↑AST↑ALT↑:肝性脳症
トロポニン↑:心筋梗塞
TSH、T4、低Na血症、高K血症
心電図 AMI、頭蓋内疾患のストレスでST低下やT波陰転化
心エコー AMI、大動脈解離などショック
頭部CT/MRI 脳血管障害、脳挫傷、硬膜下血腫、硬膜外血腫、脳膿瘍、脳腫瘍
※ショック、低酸素血症、低血糖を否定してからCT/MRIに行くこと
胸腹部造影CT 大動脈解離

P(除外診断のフォロー)

てんかん、NCSE 脳波でのみ診断可
尿毒症 BUN↑Cre↑、高K血症など
甲状腺クリーゼ T4↑、発汗過多、発熱、頻脈
粘液水腫性昏睡 T4↓、低体温
副腎不全 低血糖、低Na血症、低血圧、高K血症、悪心嘔吐、発熱

AIUEOTIPS(意識障害の主な鑑別)

  疾患
A:alcohol アルコール中毒・離脱Wernicke脳症
I:insulin 低血糖高血糖(DKA、HHS)
U:uremia 尿毒症
E:endocrinopathy  副腎クリーゼ、甲状腺(甲状腺クリーゼ、粘液水腫)
E:electrolytes  低・高Na/K/Ca/Mg
E:encephalopathy 脳症:肝性/高血圧性(高血圧緊急症)/代謝性
O:opiate/overdose 薬物中毒:オピオイド、BZ系、有機リンなど
O:O2/CO2/CO 低酸素血症、CO2ナルコーシス、CO中毒
T:trauma 脳挫傷/急性・慢性硬膜下血腫/急性硬膜外血腫
T:temperature 低体温/高体温(発熱)
T:tumor 脳腫瘍髄膜播種腫瘍随伴症候群(高Ca血症)
I:infection 髄膜炎脳炎脳膿瘍敗血症
P:psychogenic 精神疾患:水中毒による低Na血症、転換性障害など
P:porphiria ポルフィリン血症
S:seizure てんかん後NCSE(非けいれん性てんかん重積)
S:stroke 脳卒中SAH、脂肪塞栓
S:shock 各種ショック(心筋梗塞、大動脈解離など)

GCS(Glasgow Coma Scale)

GCSは、意識レベルと意識内容を別々に評価

3つの機能の合計点(3~15点)で評価し、GCS10(E3V4M3)のように記載する。

開眼機能(eye opening) 自然に開眼 or 自発的に20秒以上開眼できる E4
  呼びかけると開眼(=JCS20) E3
  痛みに対し開眼(=JCS30) E2
  開眼しない E1
言語機能(verbal response) 見当識あり(場所、日付、目の前の人の職業) V5
  混乱した会話をする(文章は言える) V4
V1〜V4は意味不明の会話! 意味のない単語=WordのみWピースで3! V3
  ア〜など発声=Voiceのみ(Vピースで2! V2
  発語なし V1
運動機能(motor response) 命令通りにできる(離握手可能)(OKサイン M6
※1番良い部分を点数化する 痛みに対し払いのける(離握手はできない M5
例えば四肢が動かなくても 痛みに対し手足をひっこめる(逃避行動) M4
顔面が動けばM6 病的屈曲(除皮質硬直)(3の形になる M3
  伸展反応(除脳硬直)(2の形になる M2
  反応なし M1

【姿勢の異常】

除皮質硬直 上肢は屈曲し、下肢は伸展・内転・内旋する。 大脳半球の広範な障害。 臨床的にはGCSのM3に相当する。
除脳硬直 上下肢とも伸展する。 中脳の障害。 臨床的にはGCSのM2に相当する。

JCS(Japan Coma Scale)

JCSは、意識レベルと意識内容を同時に評価、JCSⅠ-0=意識清明

JCS1桁、2桁、3桁でだいたいの意識レベルを判断

刺激しないでも開眼 1 見当識障害はないが、今ひとつはっきりしない
    2 見当識障害あり(時・場所・他者を認識ができない)
    3 自分の名前や生年月日が言えない(記憶障害)
刺激を与えると開眼 10 普通の呼びかけで容易に開眼する
    20 大きな声または体を揺すって開眼する、離握手可能
    30 痛み刺激+呼びかけを繰り返して開眼する
刺激を与えても開眼しない 100 痛み刺激に対して、払いのける動作をする
    200 痛み刺激で少し手足を動かす、顔をしかめる
    300 痛み刺激に対して無反応

 

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