整形外科各論（脊柱、上下肢、感染症、腫瘍）

脊髄・脊椎疾患

脊髄損傷　spinal cord injury

病態	脊椎損傷（脊椎骨折、脱臼など）に合併することが多く、C5〜6、T12〜L2に好発する。ただし、骨傷がなくても脊髄損傷が発生することがある。
症状	【受傷直後】 ①脊髄ショック：損傷レベル以下の運動・感覚・自律Nおよび反射機能が消失 例）弛緩性麻痺、腱反射＆表在反射消失、全感覚脱失、徐脈、尿閉、発汗消失など。 【脊髄ショック離脱後（約1ヶ月後）】 ①痙性麻痺：上位運動ニューロン障害により損傷レベル以下の痙性麻痺 ・頸髄損傷：四肢麻痺。C3以上の損傷の場合、横隔神経麻痺により呼吸停止し、交感神経が遮断されるために血圧低下・心拍出量低下・徐脈（神経原性ショック）、麻痺域の発汗低下、異常な体温上昇、Horner症候群などの症状を呈する。 ・胸髄〜腰髄の損傷：対麻痺 ・上部胸髄の損傷：麻痺性イレウス、血管運動神経麻痺による血圧低下 ・下部腰髄〜仙髄の損傷：膀胱直腸障害、球海綿体反射消失により陰茎持続勃起
検査	【画像検査】 単純X線・CT：脊椎椎体の粉砕骨折や脱臼を確認 MRI：脊髄神経の圧迫や損傷を確認
治療	急性期：装具による損傷部の保護 T4以上の損傷：低血圧や呼吸障害への対症療法 慢性期：尿路管理、褥瘡

椎間板ヘルニア  disc herniation

椎間板の変性により、椎間板の髄核が突出・脱出したもの。

頸椎	後方突出→脊髄（頸髄）圧迫、後側方脱出→神経根圧迫
腰椎	後側方脱出→神経根圧迫

頸椎椎間板ヘルニア

疫学	40歳代男性に好発
病態	C5/6、C6/7の順に好発する。
症状	【局所症状】 反復性の後頸部・肩・背中のこりや疼痛 【脊髄圧迫症状】 両側性の障害レベル以下の知覚障害、運動障害、腱反射亢進。膀胱直腸障害。 【神経根圧迫症状】 片側性の障害レベルのみの知覚障害・運動障害、腱反射低下〜消失。 ※詳細はC5〜T1障害の高位診断を参照
検査	【疼痛誘発試験（神経根障害）】 ①Spurlingテスト：頭部を患側に傾けたまま後側方に圧迫を加えると、患側上肢に疼痛や痺れが認められる。 ②Jacksonテスト：頸部を背屈したまま頭部を下方に圧迫すると、患側上肢に疼痛や痺れが認められる。 【画像検査】 MRI：椎間板の変性、ヘルニア塊の突出を確認 脊髄腔造影および造影後CT：ヘルニアによる脊髄や神経根圧迫像 椎間板造影：ヘルニア後方膨隆像
治療	【保存療法】頸椎カラーによる頸椎安静 【手術】保存療法が有効でない場合、前方除圧固定術（ヘルニア＆椎間板を除去した後、腸骨からの骨移植により固定する方法）、椎間板摘出術

【C5〜T1障害の高位診断】（ヘルニア部分より１つ下の椎間孔から出る神経痕が障害）

	障害神経根	筋力低下部位	反射異常
C4／5	C5	三角筋、上腕二頭筋	上腕二頭筋腱反射↓
C5／6	C6	上腕二頭筋、手根伸筋	腕橈骨筋・上腕二頭筋腱反射↓
C6／7	C7	手根屈筋、指伸展、上腕三頭筋	上腕三頭筋腱反射↓
C7／T1	C8	指屈筋、掌内固有小筋	ー
T1／2	T1（例外）	掌内固有小筋	ー

腰椎椎間板ヘルニア

疫学	20〜40歳代の男性に好発（3：1）
病態	L4/5、L5/S1に好発
症状	【局所症状】 腰痛、下肢痛、前屈制限 【脊髄圧迫症状】 基本なし（下位腰椎は馬尾神経のため） 中心性巨大ヘルニア：馬尾神経を圧迫し、神経性間欠性跛行、膀胱直腸障害や会陰部の知覚障害 【神経根圧迫症状】 片側性の障害レベルのみの知覚障害・運動障害、腱反射低下〜消失。 ※詳細はL3〜S1障害の高位診断を参照
検査	【疼痛誘発試験（神経根障害）】 ①下肢伸展挙上テスト（SLRテスト）：仰臥位で膝関節を伸展させたまま下肢を挙上させて行くと70度未満の挙上で坐骨神経に沿った疼痛が誘発される。その後、膝・股関節を屈曲させた時に殿部痛が軽減されればラセーグ陽性とする。 ②大腿神経伸展テスト（FNSテスト）：伏臥位で膝を屈曲させたまま膝関節を挙上させていくと大腿神経に沿った疼痛が誘発される。 【画像検査】 MRI：
治療	【保存療法】中腰作業の回避し、NSAIDsなど服用 【手術】膀胱直腸障害やMMT３以下の下肢麻痺を伴う場合は緊急手術。

【L3〜S1障害の高位診断】（ヘルニア部分より１つ下の椎間孔から出る神経痕が障害）

	障害神経根	筋力低下部位、反射異常	SLRテスト	FNSテスト
L3／4	L4	大腿四頭筋 膝蓋腱反射↓	ー	＋
L4／5	L5	前脛骨筋、長母指伸筋→足関節背屈↓	＋	ー
L5／S1	S1	下腿三頭筋、長母指屈筋、長趾屈筋 アキレス腱反射↓	＋	ー

（変形性）頸椎症　cervical spondylosis

疫学	中年以降に好発
病態	頸部椎間板の老化（退行変性）により弾性力が減少し、反応性に椎体周囲に骨増殖を生じて椎間板の変形や骨棘形成が起こる疾患。C5／6に多い。 この椎間板異常により脊髄圧迫を合併したものを頚椎症性脊髄症、神経根圧迫を合併したものを頚椎症性神経根症という。
症状	頚椎椎間板ヘルニアと同じ（局所・神経根・脊髄圧迫症状） 頚椎症性脊髄症では障害部位より下位に中枢のある反射が亢進し痙性歩行などの痙性麻痺が認められる。
検査	頚椎椎間板ヘルニアと同じ
治療	頚椎椎間板ヘルニアと同じ

頸椎後縦靱帯骨化症　OPLL

疫学	40〜50歳代の男性に好発。糖尿病との合併多い。家族集積性あり。
病態	後縦靱帯の肥厚、骨化により脊柱管が狭小化し、脊髄を圧迫する疾患。原因不明。頸椎骨軟骨症を伴うことが多い。C4〜C6に好発する。
症状	【脊髄圧迫症状】 下肢の痙性麻痺、巧緻運動障害、四肢のしびれ、項部痛、腱反射亢進、Babinski徴候陽性 【神経根圧迫症状】
検査	【画像検査】 単純X線・CT：後縦靱帯の骨化像 MRI・脊髄造影：骨化巣による脊髄圧迫を確認
治療	【保存療法】頸椎カラーによる頸椎安静 【手術】重要例では手術による脊髄の除圧

黄色靱帯骨化症　OYL

省略

変形性脊椎症　spondylosis deformans

病態	加齢によって椎間板や脊椎の退行性変化が起こり、腰痛をきたす疾患。腰部脊柱管狭窄症に進展することが多い。
症状	慢性腰痛：起床時など動作開始時に痛みが増強
検査	【画像検査】 単純X線：椎間板・椎間関節の狭小化、椎体辺縁部の骨棘形成を確認
治療	保存療法

腰部脊柱管狭窄症　lumbar spinal canal stenosis

疫学	50歳以上の男性に好発
病態	何らかの原因で脊柱管が狭窄される疾患。 原因は、椎間板ヘルニア、変形性脊椎症、脊椎すべり症、後縦靭帯骨化症など
症状	①腰痛：長時間の立位、階段を下降するなど背部を伸展させる姿勢で悪化 ②神経性間欠性跛行：立ち止まり前屈位・座位で痛みが消失→自転車移動を好む傾向 ③下肢痛（坐骨神経痛）：しびれ・冷感 ④膀胱直腸障害や会陰部の知覚障害：馬尾神経圧迫
検査	【血圧】 四肢の血圧（脈圧）に左右差がない（血管性間欠性跛行を否定） 【画像検査】 腰椎MRI（単純X線では診断は難しい）：脊柱管狭窄を確認 脊髄腔造影および造影後CT：ペースメーカー装着患者などMRIできない場合
治療	【保存療法】コルセットの着用、前屈位の保持 【手術】椎弓切除術：棘突起切除して脊柱管を減圧

脊椎分離症（腰椎分離症）　spondylolysis

疫学	10代前半の男児に好発。発育期に激しいスポーツ活動を続けた人に多い。
病態	スポーツの練習による慢性的な負荷などが原因となり、主に腰椎L4とL5の椎弓根部の上下関節突起部分が断裂する疲労骨折。断裂によって椎間板変性が進行すると、分離すべり症へ発展する。
症状	①運動時の腰痛（特に腰をそる、ひねる動作時）
検査	【画像検査】 単純X線：45度斜位像で関節突起間に分離部を確認（スコッチテリアの首輪）
治療	コルセット装着して安静

脊椎すべり症（腰椎すべり症）　spondylolisthesis

	腰椎分離すべり症	腰椎変性すべり症
病態	椎弓が分離して、腰椎が前方にずれる疾患。10代に腰椎分離症罹患から長年かけて移行する。L4/5に好発する。	加齢と共に腰椎を安定させる組織が変性して腰椎が前方にずれる疾患。椎弓の分離を伴わない。L4/5に好発する。
症状	腰痛	脊柱管狭窄症状、馬尾神経症状
検査	【画像検査】 L4の前方すべりを確認	左に同じ
治療	【保存療法】コルセット装着して安静	左に同じ

腰痛症　low back pain

病態	坐骨神経痛や下肢の神経症状を伴わず、画像検査により明らかな異常所見を認めない腰痛。発症から4週未満を急性腰痛（ぎっくり腰）、発症から3ヶ月以上を慢性腰痛、その間を亜急性腰痛と分類される。原因は脊椎とその周囲運動器由来、神経由来、内臓由来、血管由来、心因性、その他の6つに分類される。
症状	急性：腰椎の運動制限、屈曲困難 慢性：腰全体のだるさや重み、抑うつ、身体表現性障害
検査	画像検査により明らかな異常所見を認めない
治療	【保存療法】 急性腰痛では安静（仰臥位で膝下に枕を置き、腰椎の前弯を減らす体位をとる） 薬物療法、神経ブロック療法、装具療法、運動療法（慢性疼痛のみ）

脊椎側湾症

病態	脊椎が側弯する疾患で、特発性（80％）と症候性（20％）に分類される。 【特発性】 思春期側弯症が最多で女子に好発し（85％）、右凸胸椎側弯が多い。成長が止まると側弯の進行も止まるため、若年発症のものほど進行する。 【症候性】 Duchenne型筋ジストロフィー、von Recklinghausen病、脳性麻痺などに続発する。
症状	側弯が強い場合、拘束性換気障害や心肺機能低下を伴う。 脊柱側弯により傍脊柱筋の過緊張が生じており、安静により症状が改善する傾向がある。 【学校検診】 ①両肩の高さの左右差 ②片方の肩甲骨の突出 ③ウエストラインの非対称 ④前屈時に背部の肋骨隆起（rib hump）を確認。
検査	【画像検査】 単純X線：Cobb法を用いて側弯度を評価。腸骨稜の骨端核の状態から骨成熟度を評価し、成長の余地がある場合は側弯も進行する可能性があるとわかる（Risser sign）。
治療	Cobb角が20〜50度の場合：安静、装具療法 Cobb角が大きい場合：金属内固定による矯正手術

上肢の疾患

肩関節周囲炎（五十肩/凍結肩）

疫学	40〜60歳代に好発
病態	鍵板障害による肩関節の可動域制限が起こる疾患。特に、挙上と内旋が制限される。
症状	疼痛：安静時痛、運動時痛、夜間痛 挙上運動制限：整髪動作・結髪動作ができない 内旋運動制限：結帯動作ができない
検査	画像検査では明らかな異常を認めない
治療	対症療法（鎮痛薬、温熱療法、五十肩体操） 着衣の順番は動きが悪い側から通して着る！

野球肘（肘離断性骨軟骨炎）

病態	野球で肘を酷使し、同じ部位に繰り返し力が加わると小外傷や血流障害によって上腕骨外側顆の軟骨下骨が部分的に壊死する疾患。関節軟骨の一部が剥離脱落して関節内に遊離する場合もある（遊離体を関節ねずみという）。透亮期→分離期→遊離期の順に進行する。
症状	①運動時＋運動後の関節痛 ②遊離体を生じると関節の可動域制限、関節水腫、激痛 【合併】 尺骨神経麻痺、内側側副靭帯損傷を伴う場合もある
検査	【画像検査】 単純X線：軟骨下骨に限局性の骨透亮像、関節内の遊離体
治療	6ヵ月から1年の投球禁止し、安静により治癒。関節ねずみがある場合は除去手術。

テニス肘・ゴルフ肘

	テニス肘（上腕骨外側上顆炎）	ゴルフ肘（上腕骨内側上顆炎）
病態	外側上顆に付着する回外筋腱や手指伸筋群腱が繰り返し刺激され、腱に炎症が生じる疾患。	内側上顆に付着する円回内筋腱や手指屈筋群腱が繰り返し刺激され、腱に炎症が生じる疾患。
症状	上腕骨外側上顆の圧痛（腱付着部） 肘屈曲で疼痛増強 手関節背屈時の抵抗痛 握力低下	上腕骨内側上顆の圧痛（腱付着部） 肘屈曲で疼痛増強
検査	【画像検査】 単純X線：異常なし 【疼痛誘発テスト】 外側上顆周辺に痛みを生じる	【画像検査】 単純X線：異常なし 【疼痛誘発テスト】 内側上顆周辺に痛みを生じる
治療	安静	安静

de Quervain病（橈骨茎状突起炎）

疫学	女性（特に授乳中）に多い
病態	繰り返し手を使用することによる機械的刺激によって、長母指外転筋腱、短母指伸筋腱が通る第1コンパートメントの狭窄性腱鞘炎が生じる疾患。
症状	？
検査	Eichhoff（アイヒホッフ）テスト：母指を中にして手を握り、手首を尺屈すると手関節の橈側に激痛が生じると陽性
治療	安静、湿布、ステロイド局注。難治性の場合は狭窄部位の腱鞘切開術。

石灰性腱炎

疫学	40〜50代の女性に好発する。
病態	腱板に石灰（リン酸Ca）が沈着して激痛を引き起こす疾患。
症状	突然肩の激痛が生じ、ほとんど上肢を動かせない。
検査	X線で腱板の石灰沈着を確認する。
治療	安静、鎮痛薬

ガングリオン

病態	靱帯、腱鞘、関節包から生じる良性の嚢腫状腫瘤。嚢腫内容物は無色透明のゼリー状物質で嚢腫壁は極めて薄い。発生部位によっては絞扼性神経障害が起こる。若年女性の手関節背側に好発する。
症状	手関節背側または掌側に小指頭大で弾性軟〜硬の腫瘤
検査	穿刺前にエコーで内容物が液体であることを確認し、穿刺内容物がゼリー状であればガングリオンと確定診断する。
治療	自然消退することがあるので症状がなければ経過観察。 気になるようであれば注射器で吸引するが再発することが多い。

Dupuytren拘縮（デュピュイトラン拘縮）

疫学	白人、特に北欧系人種に圧倒的に多い。日本人を含む東洋人には比較的まれ。 中年以降の男性に多く、糖尿病患者が多い。
病態	手掌腱膜が線維化して肥厚・収縮して指の屈曲拘縮をきたす原因不明の進行性疾患。
症状	多くは両側の手指、特に小指・環指の屈曲拘縮。
検査	【身体検査】 屈曲は他動運動によっても可動域制限がある
治療	軽症例は弾性副子装用、ステロイド局所注入。進行例は手掌腱膜の切開・切除。

胸郭出口症候群

病態	胸郭出口は鎖骨・第1肋骨・周囲の筋肉で形成される。頸肋（C7の横突起が伸びたもの）、猫背、なで肩、マッチョな筋肉によって腕神経叢や鎖骨下動脈が圧迫される疾患。
症状	上肢の運動障害、知覚障害（しびれ、疼痛）
検査	Morleyテスト、Adsonテスト、Wrightテスト、Edenテスト
治療	しびれの原因となる作業の中止

頚肩腕症候群

疫学	20〜30代女性に多い
病態	長時間の反復作業や同一の姿勢によって、頸部/肩部/上肢に痛み・凝り・だるさなどの症状を生じる病態。パソコン操作などのVDT作業など持続的に手指を使う作業に従事することが多い。作業内容だけでなく作業環境や心理的要因も発症に関係する。
症状	頚・肩・腕手指の痛み・こり・だるさ、自律神経失調や睡眠障害などの精神症状
検査	X線、MRIで異常なし
治療	作業状況の改善、対症療法

手の神経障害（絞扼性末梢神経障害）

狭窄部位を通る末梢神経が慢性的に圧迫されるために生じるニューロパチー。主に太い有髄線維が侵されるため、運動神経障害が目立つ。

わしゃ加藤まさき！（鷲手・尺骨N　→　下垂手・橈骨N　→　正中N・猿手・祈祷手）

	正中神経	橈骨神経	尺骨神経
運動神経	①母指〜中指の屈曲：橈側手根屈筋＝母指の対立運動障害 ②母指の外転内転：母指球筋群（低位麻痺により②の筋が萎縮→猿手） ③回内：前骨間神経支配の回内筋（高位麻痺により指屈曲時に①〜③が×→祈祷手）	高位の後骨間神経という深枝が運動神経 ①指の伸展：後骨間神経支配の母指伸筋（低位麻痺により①×→下垂指のみ） ②手の背屈：手根伸筋 ③肘関節屈曲：腕橈骨筋（高位麻痺により①〜③が×→下垂手）	①親指の内転：母指内転筋（低位麻痺により→Froment徴候陽性） ②指の間を開閉：骨間筋 ③小指環指の屈曲：尺側手根屈筋＋小指球筋（高位麻痺により指伸展時に①〜③が×→鷲手）
感覚神経	手の母指側（母指〜中指の手掌） ×→支配領域の感覚障害	手の背側（母指〜中指の手背） 肘より末梢の浅枝が感覚神経 ×→支配領域の感覚障害	手の尺側（小指環指の手背＋手掌） ×→支配領域の感覚障害
障害の 原因	手根管症候群（低位） 回内筋症候群（高位） 上腕骨顆上骨折（高位）	腕枕、松葉杖で腋窩圧迫 回外筋症候群 上腕骨骨幹部/顆上骨折	肘部管症候群（高位） Guyon管症候群（低位） 上腕骨顆上骨折

手根管症候群（正中神経低位麻痺）

原因	女性に多い
病態	手根管を通る正中神経が何らかの原因で圧迫されて生じる絞扼性神経障害。 原因は手の過度の使用、血液透析（アミロイド沈着）、妊娠による浮腫、骨折後変形、ガングリオンなどによる圧迫、関節リウマチなどによる腱鞘滑膜炎など。
症状	正中神経領域（母指〜中指）の感覚障害：しびれ。特に夜間・早朝に多い。 母指球筋の萎縮：筋力低下して猿手になる。
検査	【身体検査】 Phalenテスト：手関節掌屈位を1分間持続し、しびれ感が増強すると陽性 perfect Oテスト陰性：正中神経の運動枝である前骨間神経麻痺により母指IP関節と示指DIP関節が屈曲困難となるため涙滴型のtear drop signを呈する Tinel様徴候：障害部位を叩打すると手首より遠位部の支配領域に放散痛が生じる 【末梢神経伝導検査】 正中神経の伝導速度遅延（確定診断）
治療	Tinel徴候・知覚異常のみ：①安静、②手関節固定装具の着用、③ステロイド局所注射 筋力低下・萎縮：④手根管開放術などの除圧手術

肘部管症候群（尺骨神経高位麻痺）

病態	尺骨神経が肘部管内で何らかの原因で圧迫されて生じる絞扼性神経障害。 原因は肘の酷使、変形などあるが特発性である場合も多い。
症状	尺骨神経領域の感覚障害：小指〜環指のしびれ。 尺骨神経領域の運動障害（筋力低下）：鷲手
検査	【身体検査】 Froment徴候：紙を引っ張るとき母指が内転できないため屈曲する Tinel様徴候：障害部位を叩打すると支配領域に放散痛が生じる 【末梢神経伝導検査】 尺骨神経の伝導速度遅延（確定診断）
治療	多くは進行性であり、早期に手術を施行

下肢の疾患

特発性大腿骨頭壊死症

疫学	20〜40歳代に好発 リスク因子：①長期のアルコール多飲、②ステロイド大量投与
病態	原因不明で大腿骨頭の阻血性壊死が生じ、不可逆性の股関節の可動域制限が生じる疾患。大腿骨頭前上部（荷重部）に好発し、両側性が多い。進行すると壊死部が陥没し、変形性股関節症となる。 ※症候性大腿骨頭壊死症の原因には、大腿骨頸部骨折などの外傷、減圧症（潜水病）による空気塞栓、放射線照射などがある。
症状	①動作時に荷重部の股関節痛（安静時は疼痛軽快） ②主に内旋・外転の運動制限
検査	【画像検査】 単純X線：初期に壊死よる大腿骨頭帯状硬化像、関節面の不整、進行期に関節面の圧潰 MRI ：T1で骨頭内に帯状低信号
治療	骨切り術、重症や高齢者は人工関節置換術

骨端症

若年者に多く見られる原因不明の骨端の壊死の総称。骨新生によって自然治癒する。

Perthes病

疫学	5〜10歳の男児に好発
病態	大腿骨近位骨端部の原因不明の血行障害により大腿骨頭の虚血性壊死が生じ、片側性・可逆性の股関節の可動域制限が生じる疾患。壊死部分は修復されるが、変形により変形性股関節症が生じることがある。発症年齢が低いほど、また壊死範囲が狭いほど予後良好である。
症状	①跛行、運動時の軽度股関節痛 ②外旋位拘縮：股関節の開排制限や内旋障害による
検査	【画像検査】 MRI：T1で骨頭内に低信号（壊死）を確認 単純X線：初期は変化なし。進行期は大腿骨頭の骨透亮像、関節裂隙の拡大
治療	【保存療法】安静、股関節を外転かつ内旋位に保つ免荷装具を数年着用 【手術】広範囲壊死、高度変形は骨切り術

Osgood-Schlatter病（オズグッド・シュレッター病）

疫学	10〜15歳のスポーツを活発を行う男子に好発
病態	膝伸展のため大腿四頭筋が収縮すると膝蓋腱を介して脛骨粗面を牽引する。その牽引力が膝蓋腱が付着する成長軟骨板に負荷を与え、脛骨粗面から膝蓋腱が剥離する。
症状	運動時の圧痛、腫張
検査	【画像検査】
治療	大腿四頭筋増強訓練、膝サポーター保護

大腿骨頭すべり症

疫学	10〜17歳の男児に好発（成長スピードが早いため）
病態	成長期に成長軟骨板の脆弱化や力学的負荷（肥満）により大腿骨頭が頚部に対して後下方にすべり落ちる疾患。外傷を契機に生じる急性型（30%）と徐々に生じる慢性型（70%）がある。半数弱が両側性。
症状	①膝関節痛が初期に多い（慢性型は必ずしも疼痛を訴えない） ②股関節の可動域制限（特に外旋位拘縮と跛行） ③歩行不能：急性型は股関節部の疼痛が著明なため
検査	奴隷をとれず滑る！ 【身体検査】 Drehmann徴候：仰臥位で患側の股関節を他動的に屈曲させると徐々に外転・外旋して開排する 【画像検査】 単純X線：大腿骨頭頸部外側縁の延長線が骨頭を横切らない（Trethowan徴候）
治療	スクリューで転子部と骨頭を内固定したり骨切り術を行ったりして骨頭を安定化する。 患肢は免荷し、健側は予防的に治療することもある。

変形性股関節症

病態	主に二次性に股関節の可動域制限が起こる疾患。 主な原因は寛骨臼蓋形成不全・発育性股関節形成不全が多く、その他にPerthes病、大腿骨頭壊死などがあり若年者にも見られる。
症状	股関節の疼痛、股関節可動域制限、跛行
検査	【身体検査】 Patrickテスト：仰臥位で患側足部を健側膝上に置き、股関節を屈曲させたまま外転・外旋させると大腿三角に痛みが出る。 Thomasテスト：屈曲拘縮を伴う場合に行う。詳細は割愛。 【画像検査】 単純X線：関節裂隙の狭小化、軟骨下骨の骨硬化像、骨棘形成、代償反応性の骨嚢胞、臼蓋の二重底が見られる（ただし、骨萎縮や骨びらんは見られない）。
治療	【保存療法】減量指導、杖使用、中殿筋を中心とした筋力訓練、疼痛増強時に鎮痛薬投与 【手術】若年者は骨切り術、高齢者は人工股関節置換術

膝変形

2歳頃まで内反脚（O脚）、3〜5歳まで外反脚（X脚）は正常であり、また、小児の膝は生理的に反張膝であるが、いずれも成長とともに正常になる。

	内反脚（O脚）	外反脚（X脚）	反張膝
原因	・くる病 ・変形性膝関節症	・関節リウマチ ・成長期の外傷	・Marfan症候群 ・Ehlers-Danlos症候群

膝蓋軟骨軟化症

疫学	10〜20歳の若年者やスポーツ選手に好発
病態	膝の裏の軟骨（＝膝蓋軟骨）が減少する原因不明の疾患。
症状	運動時や階段昇降時の膝前面の疼痛
検査	膝蓋骨グラインディングテスト（膝蓋骨を下にグリグリ押し付けると痛みが生じる）
治療	大腿四頭筋増強訓練、膝に負担のかかる運動を避ける、関節鏡下損傷軟骨除去

変形性膝関節症

疫学	肥満、50歳以上の女性、O脚（内反変形）に好発
病態	原因不明の一次性と外傷や炎症などに続発する二次性に分類される。大部分は膝関節の軟骨がすり減ることで生じる一次性である。内側型関節症が多い。
症状	①膝の疼痛（主に内側）：動作開始時や長時間歩行で増悪 ②関節可動域制限：正座は不能となり膝の内反変形（O脚）が進行 ③膝関節液の貯留 ④痛みのため患側の大腿四頭筋の廃用性筋萎縮
検査	【画像検査】 単純X線：内側関節裂隙の狭小化、その周囲の骨硬化・骨棘形成、代償性の骨嚢胞（骨萎縮、骨びらんは認めない）。
治療	【保存療法】減量、杖使用、大腿四頭筋訓練（膝を伸展させ下肢を挙上）、O脚を治す足底板、ヒアルロン酸関節内注入、ステロイド関節内注入（全身投与は禁忌）、鎮痛薬投与 【手術】若年者には高位脛骨骨切り術（HTO）、高齢者には人工膝関節全置換術（TKA）

神経病性関節症（シャルコー関節）

病態	痛覚の感覚障害によって関節痛を自覚しにくく、関節を酷使してしまい関節が高度に破壊される疾患。原因は糖尿病、脊髄癆（梅毒）、脊髄空洞症などにより脊髄後索と後根が傷害され下半身の痛みを感じにくくなるためである。膝関節に多いが、糖尿病由来であれば足関節に多い。
症状	自覚症状なし、関節腫脹、熱感、変形
検査	【画像検査】 単純X線：高度な破壊像や骨硬化像
治療	装具治療、関節固定術

先天性内反足

疫学	男児に多い（2：1）
病態	距骨の先天性形態異常に起因する足の内反位拘縮である。
症状	後足部の内反、足関節の尖足、中足部の陥凹、前足部の内転
検査	【画像検査】単純X線：距骨と踵骨の長軸のなす角が10度以下
治療	生後早期：徒手矯正＋ギプス矯正 幼少期：Denis-Browne装具、靴型装具

外反母趾

病態	母趾が外反・回内する変形。ハイヒールを長時間履く人、扁平足の人、家族が外反母趾の人はなりやすい。また、関節リウマチに合併することもある。
症状	母趾MP関節の疼痛
検査	？
治療	靴指導、鎮痛剤、筋力訓練、装具療法（足底板）。重症の場合は骨切り術。

骨腫瘍

原発性骨腫瘍	良性	32％	原発性骨腫瘍の中では、骨軟骨腫が最多！
	悪性	15％	骨肉腫＞軟骨肉腫＞Ewing肉腫の順に多い！
骨腫瘍類似疾患	ー	22％	Langerhans細胞組織球症、骨嚢腫
転移性骨腫瘍	ー	27％	悪性骨腫瘍で最多！原発巣は男性が肺癌、女性が乳癌が多い

原発性良性骨腫瘍

	骨軟骨腫	内軟骨腫	単発性骨嚢腫	類骨骨腫
	良性	良性	良性	良性
頻度	10%（最多）	9%	6%	2％
好発年齢	10〜20歳	10〜20歳	10〜20歳・男	10〜20歳
好発部位	膝周囲の骨幹端	手の指節骨	骨幹端	膝周囲の骨幹端
病態	成長軟骨板の異常隆起、成長が止まると腫瘍の発育も止まる	骨の中に軟骨ができる。腫瘍に骨成分は含まれていない！	骨の中に嚢腫ができる。上腕骨や大腿骨近位の骨内の溶骨性病変が特徴。
症状	①無疼痛隆起	①病的骨折→疼痛	①病的骨折→疼痛	①NSAIDsが有効な夜間痛
X線	骨幹端にキノコ状の隆起（軟骨帽）を認める	骨の中に境界明瞭な透明巣＋点状の微小石灰化を認める	骨透亮像＋その中に割れた骨がある場合がある（fallen fragment sign）	円形の骨透亮像（nidus）の周囲に骨硬化像を認める
治療	軟骨帽を含めて腫瘤摘出	腫瘍内掻爬＋骨移植	経過観察	nidus摘出

中間性骨腫瘍・悪性骨腫瘍（肉腫）

【骨膜反応】悪性骨腫瘍では骨膜反応が見られる！

①onion peel appearance	骨膜下に新生骨が形成し、肥厚した骨膜が層状に見えるもの
②Codman三角	骨膜下に新生骨が形成し、三角に見えるもの
③spicula	骨外に腫瘍が進展した新生骨が放射状に形成されるもの

	骨巨細胞腫	骨肉腫	軟骨肉腫	Ewing肉腫
	中間性	悪性	悪性	悪性
頻度	4%	6%（悪性で最多）	3％	1%
好発年齢	20〜30歳	10〜20歳・男	30〜50歳	10〜20歳・男
好発部位	膝周囲の骨端	骨幹端	骨幹端	骨幹、骨盤
病態	間質細胞と多核巨細胞が出現する。悪性化することがある。	好酸性・無構造な類骨に腫瘍細胞が囲まれる。	軟骨に分化を示す悪性腫瘍。	未分化な小型円型骨腫瘍細胞が多数で予後不良。
症状	①病的骨折→疼痛 ②運動痛・圧痛など	①疼痛＋腫脹 ②肺転移	①疼痛＋腫脹	①疼痛＋腫脹 ②全身炎症症状（発熱など）
X線検査	骨端に境界明瞭な透明巣＋内部が石けんの泡状（soap bubble appearance）	骨膜反応＋周囲の骨破壊像	ポップコーン状の石灰化像、骨破壊像	骨膜反応＋周囲の虫食い状骨破壊像＋周囲の骨硬化像伴わない
血液検査		ALP↑、LDH↑		CRP↑、赤沈↑
治療	腫瘍内掻爬＋骨移植（再発率が約40％と高い）	術前＆後化学療法＋広範腫瘍切除術（患肢温存術）		ケモラジ＋広範腫瘍切除術（患肢温存術）

転移性骨腫瘍

疫学	50歳以上に好発する。
病態	原発巣は肺癌＞乳癌＞前立腺癌の順に多い。転移する部位は、脊椎、骨盤、大腿が多い。脊椎に転移すると椎弓根がつぶれる。転移性骨腫瘍は溶骨性が多いが、前立腺癌は造骨性である。
症状	夜間痛、高Ca血症の場合は悪心・食欲不振、
検査	【画像検査】 X線：椎弓根の消失（Pedicle sign：フクロウのウインク） 骨シンチグラフィ：転移巣を確認 【血液検査】 ALP↑、Ca↑
治療	疼痛緩和のため放射線治療、脊椎では神経除圧固定術

軟部腫瘍

	良性軟部腫瘍	悪性軟部腫瘍（軟部肉腫）
病態	脂肪腫（最多）、ガングリオン、神経鞘腫（シュワン細胞由来）	脂肪肉腫（最多）、横紋筋肉腫、平滑筋肉腫、未分化多形肉腫
検査	脂肪腫はT1W1、T2W1で高信号。神経鞘腫はTinel徴候陽性。	脂肪肉腫はT1W1、T2W1で高信号。造影で線維性隔壁がみられる。

内分泌

骨粗鬆症

【病態】

骨粗鬆症は骨量減少により骨の脆弱性が増大し、骨折の危険性が増大する疾患である。遺伝的要因が50～75％と高い。80歳以上の女性の半数が骨粗鬆症と言われている。

	骨量減少が起こる機序
加齢性変化	腎機能低下によるビタミンD吸収低下や食事からのCa摂取減少により血中Ca濃度が低下するためPTH↑し骨吸収が促進する。また骨芽細胞の減少や機能低下により骨形成が低下する。（骨吸収＞骨形成）
閉経性変化	エストロゲン欠乏により破骨細胞が活性化し骨吸収が促進する。

【診断基準】YAM：Young Adult Mean

脆弱骨折あり	椎体骨折（尻もち、身長減少）または大腿骨近位部骨折（手をつかず転倒）があり、骨密度によらず全例骨粗鬆症。椎体骨折は胸腰椎移行部に多い。 椎体骨折により腰痛が生じるが、骨折により脊柱管内へ突出があると脊髄圧迫を生じ両下肢麻痺や膀胱直腸障害を発症することがある（遅発性脊髄麻痺）。
	橈骨遠位端（Colles骨折：転倒で手をつく）や上腕骨近位部（肩から転倒）などの脆弱性骨折があり、骨密度がYAMの80％未満。
脆弱骨折なし	骨密度がYAMの70％以下もしくはTスコア-2.5 SD以下。

【検査】骨代謝マーカー（現在の骨折危険度や治療効果判定に用いる）

骨形成マーカー	BAP、totalP1NP
骨吸収マーカー	NTX、TRACP-5b
骨マトリックスマーカー	ucOC（ビタミンKの充足状態を反映）
単純X線・MRI	椎体の圧迫骨折で楔形・平坦形・魚椎形に変形する。X線で骨折が明らかでない場合はMRIが有用である。
叩打痛の有無	脊椎の新鮮圧迫骨折で陽性

【治療】

運動療法	タンパク質を多く摂取して筋肉を増やすことで転倒骨折を防止。
食事療法	Ca、ビタミンD、ビタミンKの多い食事を選択し骨形成を促進する。また、P、Na、カフェイン、アルコールの摂取を控えることによりCaの尿中排泄を遅らせる。
薬物療法	第一選択薬はビスホスホネート系（重症度が高い場合はPTH製剤）。ビスホスホネート系が使いにくい場合、閉経後早期の人にはSERMを、ビタミンD不足の人には活性化VD3製剤を使用する。効果不十分または副作用が強い場合は抗RANKL抗体やPTH製剤を使用する。詳細はこちらを参照。

感染症

化膿性関節炎

病態	①感染巣から血行性に関節に侵入、②軟部組織・骨に生じた感染が関節内に波及、③外傷、関節手術、関節内注射で直接関節内に侵入、3つのパターンから細菌感染する疾患。化膿性関節炎は致死率が高く、関節予後に関わるため早期診断が重要となる。 【罹患関節】 膝（45％）＞股関節（15％）＞足（9％）＞肘（8％）＞手首（6％）＞肩（5％）
原因	若年者：淋菌に注意 高齢者：黄色ブドウ球菌＞レンサ球菌＞大腸菌や緑膿菌などのGNR
症状	関節痛
検査	①関節穿刺（関節痛を参照） ②血液培養（淋菌疑いはチョコレート寒天培地） ③X線 ④淋菌疑いは咽頭や尿のPCRを提出 ※結晶性関節炎との鑑別が難しい場合も多く、結晶が検出されても5％は化膿性関節炎を合併している場合もあり、化膿性関節炎の疑いがある場合は抗生剤治療を行う
治療	【抗生剤】 淋菌：セフトリアキソン2g/24hr　7日間 非淋菌（免疫抑制のない若年者）：セファゾリン2g/8hr 非淋菌（免疫抑制あり or 高齢者）：タゾピペ4.5g/6-8hr ※MRSAのリスクあればバンコマイシン追加する 【関節鏡】 関節洗浄

【化膿性関節炎に対する関節液の診断性能（JAMA,2007）】

WBC	感度	特異度	陽性尤度比	陰性尤度比
25000以上	60〜90％	60〜80％	1.7〜4.0	0.2〜0.5
50000以上	50〜70％	75〜95％	2.2〜19	0.3〜0.6
10万以上	13〜40％	93〜100％	4.7〜42	0.7〜0.8
多核球90％以上	60〜90％	70〜80％	1.7〜4	0.1〜0.6

化膿性股関節炎

病態	骨髄炎などからの波及から細菌が股関節に侵入し、乳児は免疫力が弱く安静で軽快しない。原因菌は黄色ブドウ球菌が最多で、他にレンサ球菌、インフルエンザ桿菌の場合もある。進行すると関節包内の滲出液貯留のため、大腿骨頭は外下方へ亜脱臼をきたす。放置すると成長軟骨が損傷されるため将来関節変形をきたす。
症状	①発熱 ②股関節痛（オムツ交換時に泣く）、疼痛による患肢の不動
検査	【血液検査】 WBC↑、赤沈↑、CRP（＋） 【関節穿刺】膿（＋） 【画像検査】X線：初期には異常なし→発症後10日ころに局所の骨萎縮、骨膜反応
治療	緊急切開排膿＋関節内持続洗浄、抗菌薬静注、下肢介達牽引

化膿性骨髄炎

疫学	成長期の男児の下肢骨に多い
病態	【急性化膿性脊髄炎】 扁桃炎や上気道炎などの一次感染巣から血行性に、または近接する化膿巣から直接脊髄に感染する疾患で、しばしば敗血症を合併する。原因菌は黄色ブドウ球菌が多い。小児では病変が成長軟骨板を超えず骨幹端部に広がる。 【慢性化膿性脊髄炎】 多くは急性から慢性に移行する。最初から慢性経過を辿るBrondie骨膿瘍型もある。
症状	①感染部疼痛・腫脹：骨髄内圧上昇による。 ②仮性麻痺：疼痛のため患肢の不動が見られる。 【合併症】 敗血症：発熱、全身倦怠感
検査	【血液検査】 WBC↑赤沈↑CRP↑ 【画像検査】 単純X線：初期には異常を認めず、発症10日前後で骨萎縮・骨膜反応 心エコー：敗血症を疑う場合は感染性心内膜炎の有無を確認
治療	急性：第1世代セフェム静注 慢性：骨病巣の掻爬＋持続洗浄→骨移植

化膿性脊椎炎

疫学	腹部手術、糖尿病や肝硬変などの基礎疾患を有する中年以降に好発
病態	椎体終板の軟骨下骨部への血行性感染による炎症。原因は黄色ブドウ球菌が最多。
症状	発熱、持続性の腰背部痛、著名な脊柱前屈制限 【合併症】 腸腰筋膿瘍：下腹部痛、殿部痛、股関節の屈曲拘縮
検査	【画像検査】 単純X線：椎間板腔の狭小化、椎体の骨破壊、周囲に2ヶ月以降より骨硬化・骨棘形成 MRI：骨破壊像を確認 心エコー：敗血症を疑う場合は感染性心内膜炎の有無を確認 【脊椎穿刺】 起炎菌を同定
治療	第1世代セフェム投与、変形が著しく進行性の麻痺がある場合は前方侵入で病巣郭清後に前方固定術

結核性脊椎炎、関節結核

結核菌を参照。

腸腰筋膿瘍

疫学	糖尿病など基礎疾患があり免疫力が低下している人に多い
病態	腸腰筋にうみ（膿瘍）ができる疾患。腸腰筋膿瘍は増悪すると脊椎や股関節内にまで波及し、化膿性椎間板炎や化膿性股関節炎となり重篤な状態に陥ることがある。 ①両側性：黄色ブドウ球菌や表皮ブドウ球菌による血行感染が多い ②片側性：隣接する臓器からの波及が多い（大腸菌など）
症状	①発熱、腰痛 ②仰臥位で股関節屈曲をとり、股関節伸展で激痛となる（腸腰筋は股関節の屈曲に働く）
検査	【画像検査】 造影CT・MRI：腸腰筋に低吸収域
治療	ドレナージ（CTガイド下で放射線科医が行う）＋抗菌薬投与

その他の骨疾患

	骨形成不全症 （常・優）	軟骨無形成症 （常・優）	大理石骨病 （常・優）	骨Paget病
病態	I型コラーゲン遺伝子変異による膜性骨化の障害	軟骨内骨化の障害（胎内診断が可能）	破骨細胞の機能異常による骨吸収障害→びまん性骨硬化→骨髄腔形成不全	過剰なリモデリング
症状	易骨折（骨粗鬆症） 青色強膜（白目が青色） 難聴	四肢短縮型低身長＋大頭（前額部突出） 腰椎脊柱管狭窄 内反肘・O脚	易骨折 汎血球減少→易感染性・貧血 虫歯→顎骨骨髄炎	骨硬化と骨萎縮が混在する病的骨折
治療	ビスホスホネート製剤		骨髄移植