診療情報提供書について
記載する目的
| ① | 専門医・高次医療機関への紹介 |
| ② | 退院時のかかりつけ医への逆紹介 |
| ③ | かかりつけ医へ通院理由や検査データなどの資料請求依頼 |
| ④ | 患者転居などに伴う転医の依頼 |
| ⑤ | セカンドオピニオンの依頼 |
作成費用
| 通常の診療情報提供書作成 | 250点（2500円）＝3割負担なら750円 |
| 診療情報提供書に検査結果を添付 | 上記に200点（2000円）追加＝3割負担なら600円追加 |
| セカンドオピニオン目的の場合 | 500点（5000円）の3割負担＝1500円 |
診療情報提供書の書き方（テンプレート）
| ①宛先 | 〜病院 総合内科 （ご担当医）先生 御机下 |
| ②プロブレムリスト | ＃COPD急性増悪（最終診断名） |
| ③診療情報提供書の提供理由 | 平素より大変お世話になっております。○○様は、COPDを既往に持つADL自立の70歳男性です。 【転院・紹介】 当院外来に○○で定期通院している患者様です。今回、COPD急性増悪を発症したと考えられるため、ご高診ご加療をお願いしたくご紹介させていただきました。 【逆紹介】 貴院外来に定期通院されている患者様です。今回、COPD急性増悪の診断で、4月1日から4月20日まで当院で入院加療を行い、自宅退院となったため、経過をご報告いたします。 |
| ④現病歴・現症 | 受診３日前からの喀痰の増加、発熱を主訴に当院救急外来を受診されました。来院時バイタルはBP129/75、HR98、RR26、SpO2 89%（室内気）、BT 37.6度でした。身体診察では両肺でwheezesを聴取し、胸部X線で右下肺野のすりガラス影を認めました。COPD急性増悪と診断し、入院加療となりました。入院時からセフトリアキソン１gを24時間ごと、プレドニゾロン40mg分１を7日間投与しました。 |
| ⑤入院後経過など今後の予定 | 入院後は速やかに症状の改善を認め、喀痰培養より肺炎球菌を認め、入院３日目より感受性良好なアモキシシリン1500mg分３の内服に変更し、抗菌薬治療は合計5日間で終了としました。吸入薬については入院５日目より、ICS/LABA合剤を再開し、同日に自宅退院としました。 |
| ⑥その他 | 生活歴、ACPなど |
ERから高度医療機関へ転送する場合
| ① | ●●大学病院 心臓血管外科 ●●先生 御机下 |
| ② | ＃大動脈解離（Stanford B型） |
| ③ | 平素より大変お世話になっております。 この度はお受け入れしていただき誠にありがとうございます。 ○○様は、COPDを既往に持つADL自立の70歳男性です。 |
| ④ | 2025年●月●日、起床後に朝食を食べていたところ、朝9時頃に突然の胸背部痛が出現しました。しばらく様子をみていましたが、改善しないため当院へ救急搬送されました。 来院時バイタルはBP129/75、HR98、RR26、SpO2 89%（室内気）、BT 37.6度でした。造影CTにて左鎖骨下動脈５cm下方から左総腸骨動脈に至る偽腔開存型の大動脈解離がありました。 |
| ⑤ | 【ERでの処置】 10時15分 左前腕18G 、生理食塩水500mL点滴 10時20分 アセリオ1000mg点滴 ご本人に「血管が裂けており、手術やカテーテル治療が必要になる可能性が高く、専門の病院で精査加療が必要」と説明したところ、貴院での加療を希望されました。状態に応じて外科的介入も含めた治療をご検討いただけますと幸いです。 その他、聴取した情報は以下の通りです。 |
| ⑥ | 生活歴：妻と二人暮らし、遠方（●●県）に長男。妻は後追いで貴院に移動中。 喫煙：60 pack year、飲酒：ビール500mL/日、アレルギー：NKFDA 既往歴：陳旧性脳梗塞、高血圧（●●クリニック） 内服：バイアスピリン100mg 分１ |
院外からの紹介への返書例
| ① | ●●クリニック ●●先生 御机下 |
| ② | ＃微熱 ＃全身倦怠感 ＃炎症反応上昇 ＃高血圧症 |
| ③ | 平素より大変お世話になっております。 ご紹介いただきました●●様が、本日X月X日に当科を受診されました。 |
| ④ | 本日の血液検査の結果でもCRP高値であり、今後、感染症、膠原病、悪性腫瘍などを念頭に、来週胸腹部造影CT検査を行い、精査を進めていく予定です。 |
| ⑤ | この度はご紹介ありがとうございました。今後ともよろしくお願い申し上げます。 |
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