発熱の概要
体温：直腸温＞鼓膜温＞口腔温＞腋窩温 （麻痺側は体温が低くなる傾向がある）
発熱の定義
| 微熱 | 37.1〜38℃ |
| 軽度発熱 | 38.1〜38.5℃ |
| 中等度発熱 | 38.6〜39℃ |
| 高熱 | 39.1℃以上 ※42℃以上は積極的に降温する（蛋白変性が生じるため） |
| 不明熱 | 定義：十分な精査でも原因が特定できない発熱。38.4度以上の発熱が3週間続き、1週間におよぶ入院検査で原因が判明しない発熱。 ①慢性感染症（約40％）：結核、膿瘍、細菌性心内膜炎、骨髄炎 ②腫瘍（約20％） ③膠原病（約20％弱） |
発熱の機序
体温は明け方に最も低く、夕方に最も高いという日内変動がある。
| ①受動的発熱 | 熱中症のような放熱障害、甲状腺機能亢進症のような過剰な熱産生で見られる。これらはセットポイントに変化はない。 |
| ②能動的発熱 | 熱産生が増加する感染症、膠原病、悪性腫瘍などで見られる。 【上昇期】 発熱物質（外毒素、内毒素、ウイルス、真菌、壊死物質、PGE2）が視床下部に作用すると、セットポイントが上昇する。その結果、骨格筋を震わせて熱エネルギーを生じさせ（戦慄・シバリング）、激しい寒気（悪寒）が生じる。 【解熱期】 発熱物質の減少や解熱剤により、皮膚血管を拡張させて放熱し、発汗する。 |
比較的徐脈（相対的徐脈）
| 定義 | 熱が高いわりには脈拍の上昇を伴わないこと。 ※通常、体温1℃上昇すると脈拍数が10〜20上昇する。 |
| 基準 | 41.1度：140回未満 40.6度：130回未満 40.0度：120回未満 39.4度：110回未満 38.9度：100回未満 |
| 原因 | ウイルス感染症、細胞内寄生微生物、薬剤熱、悪性腫瘍、中枢神経病変 |
| 感染症 | 比較的、オレのサル、ブルーチーズが好き：オウム病、レジオネラ、サルモネラ、ブルセラ、腸チフス、髄膜炎菌、マラリア、デング熱、マイコプラズマ、Q熱、リケッチア、ウイルス性出血熱など |
| 非感染症 | 薬剤熱、悪性リンパ腫、中枢性発熱、詐熱、甲状腺機能低下症、副腎不全、低体温症、高齢者、徐脈性不整脈、迷走神経反射、頭蓋内圧亢進症など |
熱型の分類
抗菌薬や解熱薬が汎用されるため診断的価値は低下している。
| 詳細 | 疾患 | |
| 稽留熱 | 38℃以上が持続し、日内変動は1℃以内 | 大葉性肺炎、腸チフス、粟粒結核 |
| 弛張熱 | 38℃以上が持続し、日内変動は1℃以上 | 多くの感染症、敗血症、悪性腫瘍 |
| 間欠熱 | 最低体温が37℃以下に下がり、日内変動は1℃以上 | 膿瘍形成、マラリア、回帰熱 |
| 波状熱 | 有熱期と無熱期を不規則に繰り返す | Hodgkinリンパ腫、腎結石 |
| 周期熱 | 有熱期と無熱期を規則的に繰り返す | マラリア、Felty症候群 |
| 不明熱 | 38℃以上が数回＋3日間の検査でも診断不可能 | 膠原病など多種多様 |
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熱中症 heat illness
| 病態 | 熱中症とは暑熱環境における身体適応の障害によって起こる状態の総称、かつ他の原因疾患を除外したもの（感染や悪性症候群などを否定）。発生機序により労作性と非労作性に分けられる。 ①労作性：屋外でスポーツなどをしている時に急性発症、男性に多い。 ②非労作性：小児や高齢者が日常生活の中で数日以上かかって徐々に悪化して発症。小児は体温調節中枢が十分に発達しておらず、高齢者は熱に対する感受性が低下しているため起こりやすい。 |
| 問診 | 暑い環境や身体活動への曝露の有無を確認 |
| 診察 | 皮膚ツルゴール低下など脱水所見 |
| 検査 | 血液検査：肝機能、腎機能、CK、血糖値、PT、APTT 画像検査：意識障害を伴う場合は頭部CTを検討 |
| 診断 | 感染症（特に髄膜炎・肺炎）などの疾患を除外した上で診断（除外診断） |
| 冷却 | 【体外冷却法】 脱衣、室温低下、常温水の噴霧と送風、冷却ブランケット、氷嚢による頸部・腋窩・鼠径の冷却 |
| 【体内冷却法】 冷却輸液（細胞外液輸液）、胃・膀胱への冷水注入、血管内冷却カテーテルなど |
【熱中症の重症度分類】
| Ⅰ度熱中症 | Ⅱ度熱中症 | Ⅲ度熱中症 | |
| 旧分類 | 日射病、熱けいれん | 熱疲労 | 熱射病 |
| JCS | JCS=0（意識障害なし） | JCS≦1（判断力↓） | JCS≧2（見当識障害） |
| 体温 | 体温正常〜軽度上昇 | 高体温（意識障害なし） | 高体温（意識障害あり） |
| 症状 | 立ちくらみ、生あくび、めまい、大量の発汗（皮膚湿潤）、強い口渇感、筋肉痛、こむら返り | 頭痛、嘔吐、めまい、大量の発汗（皮膚湿潤）、下痢、倦怠感、虚脱感 | 下記の3つのうちのいずれかを含む①中枢神経障害（小脳症状、けいれん発作） ②肝・腎機能障害 ③血液凝固異常 |
| 治療 | 【現場で対処可：FIRE】 ・体外冷却 ・経口的に電解質液補給（真水は低Naで筋硬直起こす） |
【速やかに医療機関受診】 ・体温管理（冷却） ・安静 ・脱水の場合は生食か乳酸リンゲルを十分に点滴 |
【採血や入院が必要】 ・深部体温が38℃以下になるまで体温管理（冷却） ・呼吸、循環管理 |
発熱の鑑別疾患
| 感染症 | 部位 | 非感染症 |
| 髄膜炎、脳炎、脳膿瘍 | 中枢神経系 | 脳外科術後、頭部外傷後 |
| 中耳炎、副鼻腔炎、咽頭喉頭炎、扁桃炎、扁桃周囲膿瘍、歯髄炎、咽後膿瘍 | 頭頸部 | 亜急性甲状腺炎、甲状腺クリーゼ |
| 上気道炎、肺炎、気管支炎、肺結核 | 胸部 | 肺血栓塞栓症、間質性肺炎、ARDS、無気肺 |
| 胆嚢炎、胆管炎、肝炎、肝膿瘍、膵嚢胞感染、感染性腸炎、憩室炎、虫垂炎、下部消化管穿孔、腹膜炎、腎盂腎炎、前立腺炎、精巣上体炎、骨盤内炎症疾患 | 腹部 | 無石性胆嚢炎、自己免疫性肝炎、急性膵炎、炎症性腸疾患 |
| 蜂窩織炎、褥瘡感染、膿痂疹 | 皮膚 | 結節性紅斑 |
| 壊死性筋膜炎、化膿性脊椎炎、化膿性関節炎、腸腰筋膿瘍 | 筋骨格 | 痛風、偽痛風、リウマチ性多発筋痛症 |
| 敗血症、カテーテル関連感染症、感染性心内膜炎、心筋炎、心外膜炎 | 心血管 | 心筋梗塞後、心筋炎、心膜炎、DVT、大動脈解離 |
【非感染性・全身性】
| 薬剤関連 | 薬剤熱、infusion reaction、悪性症候群、輸血 |
| 悪性腫瘍 | 癌、リンパ腫、白血病 |
| 膠原病 | SLEなど |
発熱の診察
ABCD＋患者背景
| ABC | 血圧は、普段の血圧と比較 |
| D | GCS14点以下は敗血症を疑う |
| 患者背景 | ①高齢者、DM患者、解熱薬・ステロイド内服では熱が高くなりにくいため注意 |
| ②化学療法中の場合、発熱性好中球減少症の可能性を考慮する | |
| ③脾摘後の場合、重症感染症の可能性を考慮する | |
| ④腹膜透析患者の筋性防御は、CAPD腹膜炎の可能性を考慮する |
問診：top-to-bottom approach（発熱のfocusを検索）
| 全身状態 | 倦怠感、食欲、寒気、悪寒 |
| CNS | 頭痛、頸部痛、意識変容、嘔気嘔吐 |
| 頭頸部 | 眼痛、眼脂、視力障害 |
| 耳痛、聴力低下 | |
| 鼻汁・鼻閉、先行する感冒からの増悪 | |
| 咽頭痛、嚥下時痛、歯痛 | |
| 頸部痛、頸部腫瘤の自覚 | |
| 胸部 | 胸痛、動悸 |
| 咳嗽、喀痰、呼吸困難、吸気時の胸痛増悪 | |
| 腹部 | 腹痛、食欲不振、嘔気嘔吐、下痢、血便、頻尿、排尿時痛、残尿感、排尿障害、尿混濁、精巣痛、尿道膿性分泌物、帯下の変化 |
| 背部・臀部 | 背部痛、臀部痛 |
| 皮膚 | 皮膚の発赤・疼痛 |
| 骨格筋 | 関節痛、筋肉痛、脱力 |
| その他 | デバイス挿入部の疼痛 |
その他の問診
| 発熱期間 | 急性、亜急性、慢性 |
| sick contact | 家族や友人で似た症状がいるか？ |
| 動物接触歴 | ペットを飼っている？ |
| 結核曝露歴 | これまで結核と診断されたり、家族や周囲の人が結核と言われたことがあるか？ |
| 海外渡航歴 | ここ3ヶ月以内に海外に行ったか？ |
| 性交渉歴 | 最終性交など性感染症の５Pを確認 |
| 薬剤歴 | 過去の抗菌薬はいつ？何を？何に対して使用した？ |
| ワクチン接種 | 最近ワクチン接種したか？ |
身体所見（発熱のfocusを検索）
| CNS | 項部硬直、JA、神経学的所見の異常（筋力低下、知覚低下） |
| 頭頸部 | 目：結膜充血、結膜黄染 |
| 耳：外耳発赤・耳介牽引痛、鼓膜発赤腫脹・滲出液 | |
| 鼻周囲：副鼻腔の圧痛・叩打痛 | |
| 口腔咽頭：咽頭発赤、扁桃発赤腫脹、開口障害、歯肉腫脹 | |
| 頸部：頸部リンパ節腫脹、唾液腺や甲状腺の腫大圧痛 | |
| 胸部 | 聴診：心雑音、ラ音 |
| 腹部 | 視診：黄疸 |
| 聴診：腸管蠕動運動亢進/低下 | |
| 打診：肝叩打痛 | |
| 触診：腹部圧痛、反跳痛、Murphy徴候、肝脾腫、腎把握痛、恥骨上部の圧痛、精巣の圧痛 | |
| 背部 | 視診：褥瘡、肛門 |
| 打診：CVA叩打痛、脊椎叩打痛 | |
| 触診：直腸診で前立腺腫大や圧痛を確認 | |
| 皮膚 | 視診：皮疹、Janeway病変・Osler結節・爪下線状出血 |
| 触診：圧痛、熱感 | |
| 骨格筋 | 関節の腫脹・圧痛・発赤・熱感、可動域制限、筋肉の圧痛、筋力低下 |
| その他 | デバイス挿入部の発赤・圧痛、排液の混濁 |
①全身状態の評価
| ①菌血症の確認 | 布団を被っても歯がガチガチする震えが止まらない（悪寒戦慄） |
| ※布団を被って震えが止まる場合は悪寒 | |
| ②敗血症の確認 | 感染症が疑われ、qSOFA2点以上で臓器障害が予想されると敗血症疑い |
| ③ショックの確認 | 組織環流障害を疑う所見があるか、以下から確認 |
| ①〜③に該当すれば培養提出し、早期に治療開始 |
【組織環流障害を評価】 赤字は身体診察でわかる部分
| 肺 | 凝固 | 肝臓 | 心血管 | 中枢神経 | 腎臓 | 皮膚 | 全身 |
| 呼吸数 | 血小板 | T-Bil | MAP | GCS | Cre | 下肢に | 乳酸 |
| 22以上 | 15万未満 | 1.2以上 | 70未満 | 14以下 | 1.2以上 | 網状皮斑 | 18以上 |
②感染巣の同定（致死的感染症の除外）
| ６つの臓器 | 致死的感染症 | 症状・所見 |
| 中枢神経 | 細菌性髄膜炎 | 頭痛、頸部痛、嘔気嘔吐、頸部硬直・Jolt test |
| 肺 | 肺炎 | 咳嗽、胸部CT |
| 心・血管 | 感染性心内膜炎 | Janeway病変・Osler結節・爪下線状出血 |
| 尿路 | 結石性腎盂腎炎 | 尿混濁、CVA叩打痛、膿尿 |
| 消化器 | 急性閉塞性化膿性胆管炎 | Murphy徴候 |
| 下部消化管穿孔 | 板状硬 | |
| 皮膚・骨・関節 | 化膿性関節炎 | 関節腫脹 |
| 壊死性筋膜炎 | 激痛を伴い硬結を有する紅斑 | |
| 化膿性脊椎炎 | 脊椎叩打痛 |
③起因菌の同定
腰椎穿刺：頭部CTで脳圧亢進所見なし・血小板低下やPT/APTT延長がないことを確認した後実施
| 致死的感染症 | グラム染色 | 提出培養 | 緊急処置 |
| 細菌性髄膜炎 | 髄液、血液 | 腰椎穿刺 | |
| 肺炎 | 喀痰、（血液） | ー | |
| 感染性心内膜炎 | 血液 | ー | |
| 結石性腎盂腎炎 | 尿、血液 | 尿管ステント | |
| 急性閉塞性化膿性胆管炎 | 血液 | ERCP | |
| 下部消化管穿孔 | 血液 | ||
| 化膿性関節炎 | 関節液 | 関節洗浄 | |
| 壊死性筋膜炎 | 血液 | 筋膜切開 | |
| 化膿性脊椎炎 | 黄色ブドウ球菌 | 血液 |
高熱（＋αで悪寒戦慄）の場合
感染巣を示す局所症状（咽頭痛、鼻汁、咳嗽、腹痛、下痢、激しい頭痛）を認めなく、高熱（＋悪寒戦慄）を示す場合は以下の局所症状がはっきりしにくい感染症を疑ってみる。
| インフルエンザ | 成人の場合 |
| アデノウイルス | 成人の場合 |
| 水痘 | 成人水痘の初期の場合 |
| 麻疹 | 成人の場合 |
| 急性腎盂腎炎 | 背中の重だるさ、CVA叩打痛→尿検査・尿培養を実施 |
| 急性前立腺炎 | 排尿障害がはっきりなくても良い、直腸診を検討 |
| 肝膿瘍 | 右季肋部痛、肝叩打痛（左右差確認） |
| 急性胆管炎 | 黄疸、右季肋部痛 |
| 感染性心内膜炎 | 心エコー |
| 蜂窩織炎 | |
| ｶﾝﾋﾟﾛﾊﾞｸﾀｰ腸炎初期 | 消化器症状の前に倦怠感や高熱がある場合がある（約30％） |
| 肛門周囲膿瘍 | |
| CRBSI | デバイスあり |
| 歯髄炎 |
微熱（＋αで倦怠感）の場合
| 感冒後疲労 | 4週間以内の急性のもので先行する上気道症状がある場合 |
| 感染性心内膜炎 | |
| 亜急性甲状腺炎 | TSH・T4 |
| 副腎不全 | |
| 膠原病 | |
| 悪性腫瘍 | |
| 急性肝炎 | |
| 急性心筋炎 |
発熱＋頭痛の場合
| 髄膜炎 | 座位でneck flexionテスト・joltテストを確認→陽性なら腰椎穿刺 |
| ※neck flexion：座位で顎が胸につかない場合は陽性（感度84％、特異度48％） |
発熱＋嘔気嘔吐・下痢の場合
| ウイルス性腸炎 | 嘔気嘔吐→嘔気嘔吐は24時間程度でピーク超える→水様性下痢 |
| ｶﾝﾋﾟﾛﾊﾞｸﾀｰ腸炎 | |
| インフルエンザ | 消化器症状を伴うインフルエンザあり |
発熱＋関節痛の場合
| ウイルス感染症 | インフルエンザなど |
| パルボウイルスB19 | 成人発症の場合はむくみの訴えで受診することが多い |
| 風疹ウイルス | |
| デング熱 | 2週間以内に蚊に刺されたか、渡航歴は |
入院患者の発熱
入院患者は発熱直後に診療するため臨床像が完成しておらず臓器症状に乏しいのが特徴、非感染性の原因が多いが、感染性の場合は医療関連感染が多い。
医療関連感染
| CAUTI | カテーテル関連尿路感染症 | |
| CRBSI | カテーテル関連血流感染症 | |
| VAP | 人工呼吸器関連肺炎 | 胸部X線 |
| HAP | 院内肺炎 | 胸部X線 |
| SSI | 手術部位感染 | |
| CDI | CD腸炎 | 便検査 |
７D＋α
| Drug | 薬剤熱 | 1週間以内の新規薬剤、皮疹 |
| Device | デバイス関連感染 | 血液培養、デバイス先端の培養 |
| DVT | 深部静脈血栓症 | 長期臥床、片側の下腿浮腫、下肢痛・把握痛、エコー |
| CDトキシン | CD腸炎 | 抗菌薬使用中、下痢、腹痛、便検査 |
| Decubitus | 褥瘡感染 | 褥瘡周囲の発赤腫脹 |
| CPPD | 偽痛風 | 関節痛・関節炎、高齢、変形性関節症、X線 |
| Debris | 胆泥：胆嚢炎・胆管炎 | Murphy徴候、セフトリ使用、胆道系酵素上昇 |
| α | 尿路感染症 | 尿検査・尿培養 |
| α | 肺炎 | 胸部X線 |
薬剤熱
| 疫学 | 入院患者の発熱の原因として比較的多い |
| 概要 | 全ての薬剤が原因となるが、抗菌薬（ペニシリン系、セフェム系、ST合剤が多い）、メチルドパ、プロカインアミド、キニジン、アロプリノール、アザチオプリンなどが多い |
| 分類 | 薬剤に対する過敏反応（最多） |
| 症状 | ①薬剤開始後７〜10日間程度で発熱が一般的（数時間〜数ヶ月で発熱と幅が広い） ②皮疹 ③比較三原則：比較的元気、比較的徐脈、比較的低CRP |
| 検査 | 血液検査：一部の薬剤では軽度の好酸球上昇・肝酵素上昇 |
| 診断 | 薬剤中止後48〜72時間以内に解熱することが一般的＋他の発熱原因がない |
腫瘍熱
| 概要 | 不明熱の原因としてあげられ、熱の割に重症感がなく、比較的全身状態が良好で、比較的徐脈を呈することが多い。 全ての腫瘍が一律に熱を出すわけではなく、血液腫瘍、腎細胞癌、肝細胞癌、心房粘液腫、膠芽腫、膵癌、卵巣癌、G-CSF産生腫瘍などが多い。 |
| 症状 | ①37.8℃以上の発熱が1日1回以上 ②発熱の期間が2週間以上 ③感染症が除外できる ④アレルギーが否定できる ⑤7日以上のエンピリックな抗菌薬治療に反応しない ⑥ナプロキセンにより解熱する |
| 診断 | 除外診断のため、感染症・膠原病・薬剤熱など他の原因がないことを確認する |
| 治療 | ナプロキセン（ナイキサン®）250mg 1日2回 12時間ごとに投与 |
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