消化管出血の概要
吐血は緊急度が高い（胃は拡張して血が止まりにくいため）→すぐに消化器内科にコンサル！
用語の整理
下血は、黒色便 or 消化管出血の総称で使用され、紛らわしい。
| 名称 | 出血の色 | |
| 上部消化管出血 （Treitz靱帯より上の出血） |
口からの出血 ＝吐血 |
鮮血 or 黒褐色 or コーヒー残渣様 |
| 肛門からの出血 ＝黒色便（下血） |
タール便 or 黒色便 ※大量出血の場合は血便をきたす！ |
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| 下部消化管出血 （Treitz靱帯より下の出血） |
口からの出血 | 基本的に生じない |
| 肛門からの出血 ＝血便 |
肛門に近いほど鮮血 |
消化管出血の原因
| 上部 | 出血量が多くショックになりやすい | |
| 胃・十二指腸潰瘍 | 約60％ | |
| 急性胃粘膜病変（AGML）or びらん性胃炎 | 約10％ | |
| 食道・胃静脈瘤 | 約10％弱 | |
| Mallory-Weiss症候群 | 数％ | |
| 胃癌 | 数％ | |
| 下部 | 間欠的な出血が多い | |
| 憩室出血 | 30〜65％ | |
| 虚血性腸疾患 | ５〜20％ | |
| 痔核 | ５〜20％ | |
| 大腸ポリープ・大腸癌 | ２〜15％ | |
| 炎症性腸疾患 | ３〜５％ | |
| 感染性大腸炎 | ２〜５％ |
ダイナミックCT
| 単純 | 凝血塊や血腫の有無を確認 |
| 造影 | extravasationの有無を確認 |
吐血の診察
吐血の場合、早めの内視鏡検査を行う。
ABC
| AB | ・吐血による誤嚥を防ぐため側臥位にする ・頻呼吸：ショックの可能性 |
| C | ・頻脈：血圧低下に先行する（β遮断薬、Ca拮抗薬使用の場合を除く） ・血圧低下：Shock index（HR/sBP）1以上で１L以上の出血予想 →20ゲージでルート2本確保し、生食ボーラス１L（NAdも準備） ＋採血（Alb・凝固・NH3も追加）、血液型・不規則抗体・クロスマッチ提出して、同意書書いて輸血準備（Hb7以下は輸血の目安） ＋PPI静注：オメプラゾール20mg１A静注/12hr |
S
| 吐血の性状を確認 | ＜鮮血の場合、喀血、鼻出血、口腔内出血の可能性＞ 吐血：嘔吐時に認められ、暗赤色で凝固しやすく、食物残渣が混在する場合あり →NGチューブで性状を確認する場合あり（食道静脈瘤には禁忌） 喀血：咳嗽時に認められ、鮮紅色で凝固しにくく、喀痰が混在する場合あり →結核、肺癌、気管支拡張症などの既往を確認 鼻出血、口腔内出血：基本バイタル安定 |
| 発症時期 | 急性、慢性 |
| 随伴症状 | ・発熱、下痢 ・吐血前の嘔気：マロリーワイス ・腹痛、食欲不振、体重減少：悪性腫瘍 ・アルコール多飲：食道静脈瘤 ・嚥下時痛、胸焼け、乾性咳嗽：食道潰瘍 |
| 既往歴 | 消化管出血、ピロリ菌感染、肝硬変など肝疾患、胃十二指腸潰瘍、胸腹部大動脈置換術（大動脈腸管瘻） |
| 薬剤歴 | ステロイド、NSAIDs、抗血小板薬・抗凝固薬 |
| 食事・便 | 最終食事・最近の食事摂取状況、排便の状態（色、回数、量） |
O
【身体所見】
| 腹膜刺激症状 | tapping pain、反跳痛、筋強剛 |
| 肝硬変徴候 | 黄疸、クモ状血管腫、腹水貯留、腹壁静脈怒張、手掌紅斑など |
【検査所見】
| ①血液検査 | ・急性出血の場合、Hbが低下していない場合がある ・BUN/Cre30以上は上部消化管出血を疑う ・MCV：小球性→悪性腫瘍など、大球性→アルコール関与を疑う |
| ②心電図 | 心窩部痛がある場合、ACS除外のため実施 |
| ③エコー | 心機能評価＋輸液・輸血の容認性評価、腹水 |
| ④胸部X線 | 血液の誤嚥による肺炎などを評価 |
| ⑤胸腹部造影CT | ・上部消化管出血の場合、CTを行わずに内視鏡を行うこともある ・活動性出血の場合、ダイナミックCTでextravasationが確認できる（単純で高吸収なし＋動脈相で高吸収＋実質相で高吸収域が広がる） |
P
| ①内視鏡治療 | GBS（Glasgow Blatchfordスコア）が6点以上で緊急内視鏡を考慮 【上部消化管内視鏡の禁忌】 ・循環、呼吸状態が不安定 ・腸閉塞、消化管穿孔（CTで確認する） ・咽頭、上部食道に強い狭窄 ・酸性、アルカリ性の強い薬品を使用 【出血量が多い場合】 視野を確保するためNGチューブを挿入し、数百mLで数回胃洗浄する |
| ②IVR治療 | |
| ③外科的治療 |
黒色便（下血）・血便（血の色に近い）の診察
ABC
| AB | ・頻呼吸：ショックの可能性 |
| C | ・頻脈：血圧低下に先行する（β遮断薬、Ca拮抗薬使用の場合を除く） ・血圧低下：Shock index（HR/sBP）1以上で１L以上の出血予想 →20ゲージでルート2本確保し、生食ボーラス１L（NAdも準備） ＋採血（Alb・凝固・NH3も追加）、血液型・不規則抗体・クロスマッチ提出して、同意書書いて輸血準備（Hb7以下は輸血の目安） |
S
| 便の性状を確認 | 黒色便なら上部消化管出血 肛門に近いほど鮮血便だが、上部消化管でも大量出血の場合は血便をきたす |
| 発症時期 | 急性、慢性 |
| 随伴症状 | ・腹痛を伴う：虚血性大腸炎、感染性腸炎、炎症性腸疾患 ・腹痛なし：憩室出血、直腸癌、内痔核、薬剤性出血性大腸炎 ・便の狭小化、体重減少：大腸癌 ・長期臥床：直腸潰瘍 ・アルコール多飲：食道静脈瘤 ・発熱、下痢：感染性腸炎、炎症性腸疾患 |
| 既往歴 | 消化管出血、ピロリ菌感染、肝硬変など肝疾患、胃十二指腸潰瘍、胸腹部大動脈置換術（大動脈腸管瘻） |
| 薬剤歴 | 鉄剤の内服、ステロイド、NSAIDs、抗血小板薬・抗凝固薬 |
| 食事・便 | 最終食事・最近の食事摂取状況、排便の状態（色、回数、量） |
O
【身体所見】
| 直腸診 | |
| 腹部所見 |
【検査所見】
| ①血液検査 | ・急性出血の場合、Hbが低下していない場合がある ・BUN/Cre30以上は上部消化管出血を疑う ・MCV：小球性→悪性腫瘍など、大球性→アルコール関与を疑う |
| ②腹部造影CT | ・上部消化管出血が否定的かつ出血源な場合に撮像 ・活動性出血の場合、ダイナミックCTでextravasationが確認できる（単純で高吸収なし＋動脈相で高吸収＋実質相で高吸収域が広がる） |
P
| ①内視鏡治療 | 腹部造影CTで活動性出血を認める場合、緊急内視鏡を考慮 【下部消化管内視鏡の禁忌】 ・消化管穿孔（腸閉塞は状況による？） ・炎症性腸疾患に伴う中毒性巨大結腸症 ・全身状態が不良で検査による合併症が予想され場合 【前処置（緊急の場合は行わない）】 ２Lのモビプレップ®（or ニフレック®）を約2時間かけて内服 →便がクリアになったら施行 |
| ②IVR治療 |
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