吐血、黒色便、血便の概要
吐血は緊急度が高い(胃は拡張して血が止まりにくいため)→すぐに消化器内科にコンサル!
下血は、黒色便 or 消化管出血の総称で使用され、紛らわしい。
名称 | 出血の色 | |
上部消化管出血 (Treitz靱帯より上の出血) |
口からの出血 =吐血 |
鮮血 or 黒褐色 or コーヒー残渣様 |
肛門からの出血 =黒色便(下血) |
タール便 or 黒色便 ※大量出血の場合は血便をきたす! |
|
下部消化管出血 (Treitz靱帯より下の出血) |
口からの出血 | 基本的に生じない |
肛門からの出血 =血便 |
肛門に近いほど鮮血 |
【上部消化管出血の原因】
胃・十二指腸潰瘍 | 約60% |
急性胃粘膜病変(AGML)or びらん性胃炎 | 約10% |
食道・胃静脈瘤 | 約10%弱 |
Mallory-Weiss症候群 | 数% |
胃癌 | 数% |
【下部消化管出血の原因】
憩室出血 | 30〜65% |
虚血性腸疾患 | 5〜20% |
痔核 | 5〜20% |
大腸ポリープ・大腸癌 | 2〜15% |
炎症性腸疾患 | 3〜5% |
感染性大腸炎 | 2〜5% |
吐血の診察
吐血の場合、早めの内視鏡検査を行う。
ABC
AB | ・吐血による誤嚥を防ぐため側臥位にする ・頻呼吸:ショックの可能性 |
C | ・頻脈:血圧低下に先行する(β遮断薬、Ca拮抗薬使用の場合を除く) ・血圧低下:Shock index(HR/sBP)1以上で1L以上の出血予想 →20ゲージでルート2本確保し、生食ボーラス1L(NAdも準備) +採血(Alb・凝固・NH3も追加)、血液型・不規則抗体・クロスマッチ提出して、同意書書いて輸血準備(Hb7以下は輸血の目安) +PPI静注:オメプラゾール20mg1A静注/12hr |
S
吐血の性状を確認 | <鮮血の場合、喀血、鼻出血、口腔内出血の可能性> 吐血:嘔吐時に認められ、暗赤色で凝固しやすく、食物残渣が混在する場合あり →NGチューブで性状を確認する場合あり(食道静脈瘤には禁忌) 喀血:咳嗽時に認められ、鮮紅色で凝固しにくく、喀痰が混在する場合あり →結核、肺癌、気管支拡張症などの既往を確認 鼻出血、口腔内出血:基本バイタル安定 |
発症時期 | 急性、慢性 |
随伴症状 | ・発熱、下痢 ・吐血前の嘔気:マロリーワイス ・腹痛、食欲不振、体重減少:悪性腫瘍 ・アルコール多飲:食道静脈瘤 ・嚥下時痛、胸焼け、乾性咳嗽:食道潰瘍 |
既往歴 | 消化管出血、ピロリ菌感染、肝硬変など肝疾患、胃十二指腸潰瘍、胸腹部大動脈置換術(大動脈腸管瘻) |
薬剤歴 | ステロイド、NSAIDs、抗血小板薬・抗凝固薬 |
食事・便 | 最終食事・最近の食事摂取状況、排便の状態(色、回数、量) |
O
【身体所見】
腹膜刺激症状 | tapping pain、反跳痛、筋強剛 |
肝硬変徴候 | 黄疸、クモ状血管腫、腹水貯留、腹壁静脈怒張、手掌紅斑など |
【検査所見】
①血液検査 | ・急性出血の場合、Hbが低下していない場合がある ・BUN/Cre30以上は上部消化管出血を疑う ・MCV:小球性→悪性腫瘍など、大球性→アルコール関与を疑う |
②心電図 | 心窩部痛がある場合、ACS除外のため実施 |
③エコー | 心機能評価+輸液・輸血の容認性評価、腹水 |
④胸部X線 | 血液の誤嚥による肺炎などを評価 |
⑤胸腹部造影CT | ・上部消化管出血の場合、CTを行わずに内視鏡を行うこともある ・活動性出血の場合、ダイナミックCTでextravasationが確認できる(単純で高吸収なし+動脈相で高吸収+実質相で高吸収域が広がる) |
P
①内視鏡治療 | GBS(Glasgow Blatchfordスコア)が6点以上で緊急内視鏡を考慮 【上部消化管内視鏡の禁忌】 ・循環、呼吸状態が不安定 ・腸閉塞、消化管穿孔(CTで確認する) ・咽頭、上部食道に強い狭窄 ・酸性、アルカリ性の強い薬品を使用 【出血量が多い場合】 視野を確保するためNGチューブを挿入し、数百mLで数回胃洗浄する |
②IVR治療 | |
③外科的治療 |
黒色便(下血)・血便(血の色に近い)の診察
ABC
AB | ・頻呼吸:ショックの可能性 |
C | ・頻脈:血圧低下に先行する(β遮断薬、Ca拮抗薬使用の場合を除く) ・血圧低下:Shock index(HR/sBP)1以上で1L以上の出血予想 →20ゲージでルート2本確保し、生食ボーラス1L(NAdも準備) +採血(Alb・凝固・NH3も追加)、血液型・不規則抗体・クロスマッチ提出して、同意書書いて輸血準備(Hb7以下は輸血の目安) |
S
便の性状を確認 | 黒色便なら上部消化管出血 肛門に近いほど鮮血便だが、上部消化管でも大量出血の場合は血便をきたす |
発症時期 | 急性、慢性 |
随伴症状 | ・腹痛を伴う:虚血性大腸炎、感染性腸炎、炎症性腸疾患 ・腹痛なし:憩室出血、直腸癌、内痔核、薬剤性出血性大腸炎 ・便の狭小化、体重減少:大腸癌 ・長期臥床:直腸潰瘍 ・アルコール多飲:食道静脈瘤 ・発熱、下痢:感染性腸炎、炎症性腸疾患 |
既往歴 | 消化管出血、ピロリ菌感染、肝硬変など肝疾患、胃十二指腸潰瘍、胸腹部大動脈置換術(大動脈腸管瘻) |
薬剤歴 | 鉄剤の内服、ステロイド、NSAIDs、抗血小板薬・抗凝固薬 |
食事・便 | 最終食事・最近の食事摂取状況、排便の状態(色、回数、量) |
O
【身体所見】
直腸診 | |
腹部所見 |
【検査所見】
①血液検査 | ・急性出血の場合、Hbが低下していない場合がある ・BUN/Cre30以上は上部消化管出血を疑う ・MCV:小球性→悪性腫瘍など、大球性→アルコール関与を疑う |
②腹部造影CT | ・上部消化管出血が否定的かつ出血源な場合に撮像 ・活動性出血の場合、ダイナミックCTでextravasationが確認できる(単純で高吸収なし+動脈相で高吸収+実質相で高吸収域が広がる) |
P
①内視鏡治療 | 腹部造影CTで活動性出血を認める場合、緊急内視鏡を考慮 【下部消化管内視鏡の禁忌】 ・消化管穿孔(腸閉塞は状況による?) ・炎症性腸疾患に伴う中毒性巨大結腸症 ・全身状態が不良で検査による合併症が予想され場合 【前処置(緊急の場合は行わない)】 2Lのモビプレップ®(or ニフレック®)を約2時間かけて内服 →便がクリアになったら施行 |
②IVR治療 |
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