一過性意識消失
| 覚醒障害 | 認知障害 | |
| 内容 | 意識があるか無いか | 意識内容の変化※ |
| 解剖 | 大脳皮質全体 | 大脳皮質の一部 |
| 一過性 | ＜一過性意識消失＞ ・失神 ・てんかん発作（欠神発作） ・せん妄 |
＜一過性高次機能障害＞ ・てんかん発作 ・一過性全健忘 ・せん妄など |
| 持続性 | 意識障害 | 認知症 |
※意識内容の変化：幻覚、錯乱、失見当識など
失神の概要
| 意識障害 | 外部刺激に対する反応が低下ないし失われた状態。 てんかん発作で一過性に意識障害をきたすものを欠神といい、けいれんを伴う。 |
| 失神 | 血圧低下に伴う脳全体の一過性の虚血（sBP60以下になると脳への血流が6〜8秒途絶）によって姿勢保持ができなり、数秒〜数十秒の意識障害が生じるもの。 失神のうち、不整脈によるものをAdams-Stroke症候群という。 意識障害が遷延する場合は失神ではなく、痙攣や意識障害を鑑別にあげる。 |
【失神の原因】
| 心血管性 | 起立性低血圧 | 神経調節性（反射性） | |
| 鑑別 | HEARTS | ・循環血漿量減少 →出血など ・自律神経障害 |
・血管迷走神経反射（VVR） ・頸A洞過敏性症候群 ・状況性失神 |
| バイタル | 来院時は様々 | sBP20以下 | 低血圧＋徐脈 |
| 前駆症状 | ない場合が多い | 眼前暗黒感、ふらつき | 体熱感、腹部不快感、嘔気 |
| 状況 | ・労作時 ・臥位でも生じる |
起立時だけどは限らない | ・長時間の立位 ・環境：排尿後、排便後、恐怖、疼痛、暑さ |
| 検査 | 心電図、心エコー、血液、頭部CT、胸腹部造影CT | 血液 head up tilt（救急外来では実施難しい） |
なし（除外診断のため） |
失神の診察
まず、一過性の意識消失が本当に失神なのか確認（てんかん、せん妄などを除外）した後、心血管性失神、出血による起立性低血圧を除外する。
目撃者からの情報、家族歴（50歳未満での突然死）も重要。
ABCD
| AB | 頻呼吸、SpO2低下：PEなど心血管性 |
| C | 頻脈：PSVT、AF、VTなど心血管性。座位・立位へ体位変換時出現は起立性低血圧。 徐脈：SSS、AVブロック（MobitzⅡ型、3度） 血圧低下：座位・立位へ体位変換時に出現は起立性低血圧 |
| D | ー |
S
| 前駆症状 | 発汗、悪心、顔面蒼白、目のチラつき、めまいなどの前兆：血管迷走神経反射 動悸：不整脈、AS 呼吸苦・胸痛・背部痛：ACS、肺塞栓症、A解離 頭痛：SAH |
| 発症直前の行動・体位 | 前駆症状を伴わない臥位：心血管性を示唆 運動時・運動直後：AS、HOCM 座位・立位になった：起立性低血圧、血管迷走神経反射（VVR） 長時間の立位：VVR 排便/排尿後、食後：状況失神 |
| 発症時の状態 | 突然：心原性、てんかん発作 緩徐：過換気症候群、低血糖 |
| 回復時の状態 | 急激：失神（回復時の記憶障害少ない） 緩徐：てんかん発作（発症前後の記憶障害を伴いやすい、舌咬傷、尿失禁） |
| 随伴症状 | 消化管出血：黒色便、心窩部痛 若年女性：異所性妊娠 転倒：特に頭部外傷に注意 |
| 既往歴 | 失神歴、消化管疾患、肝硬変、肝細胞癌、大動脈瘤手術歴 |
| 薬剤歴 | QT延長：抗精神病薬、マクロライド系 AVブロック：β遮断薬（点眼薬も含む）、非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬 徐脈：ChE阻害薬（例：ドネペジル） 低血糖：糖尿病薬 血圧低下：硝酸薬、α/β遮断薬、利尿薬、BZ系、オピオイド、トラゾドン |
| 家族歴 | 失神、不整脈、突然死の家族歴（QT延長症候群、Brugada症候群） |
O
| ①身体所見 | 視診：口腔内乾燥の有無、ツルゴール、舌咬傷・失禁の有無、意識消失に伴う外傷の有無、頸静脈怒張の有無 聴診：AS、HOCMなど 触診：腹部圧痛（消化管出血）→直腸診、腹部拍動性腫瘤（AAA） |
| ②心電図 | 【ABCDE LR（心原性失神の原因）】 A：AVブロック B：Brugada症候群 C：QTc延長（低Mg、低Kなどの電解質、薬剤性） D：delta波（WPW症候群） E：ε波（不整脈原性右室心筋症：ARVC） L：左室ストレイン（AS、HOCM、LVH：左室肥大） R：右室ストレイン（肺塞栓症） ※来院時の心電図が正常でも心血管性失神は否定できずフォローは必要 |
| ③心エコー | 左室流出路の閉塞：AS、HOCM、左房粘液腫によるMS 右室流出路の閉塞：肺塞栓症、原発性肺高血圧症 ※肺塞栓症を疑う場合は下肢エコーでDVT確認 ポンプ失調：急性心筋梗塞、心タンポナーデ |
| ④腹部エコー | 腹腔内出血を検索 |
| ⑤血液検査 | 電解質異常：高K血症、低Mg血症、低K血症 トロポニン：急性心筋梗塞（胸痛） Dダイマー：肺塞栓症（呼吸苦、胸痛） Hb低下：出血 |
| ⑥CT | 頭部CT：くも膜下出血を疑う場合 胸腹部造影CT：A解離、大動脈瘤破裂、肺塞栓症、消化管出血を疑う場合 |
P
CSRSスコアで低リスクは来院から2時間モニタリングで良い
| 臨床的評価 | 長時間の立位や座位、人混み、恐怖、疼痛 | −１ |
| 心疾患の既往 | ＋１ | |
| sBP90以下 or 180以上 | ＋２ | |
| 検査結果 | トロポニン上昇（99％タイル以上） | ＋２ |
| 軸偏位 | ＋１ | |
| QRS幅 130ms以上 | ＋１ | |
| QTc480ms以上 | ＋２ | |
| 仮診断 | 迷走神経反射 | −２ |
| 心原性失神 | ＋２ |
【失神の予防】
| ①Leg-crossing | ②Squatting | ③Arm-tensing |
心血管性失神
心血管性の場合は循環器科コンサルトし、入院が必要。
| 原因 | 【想起すべき原因疾患（HEARTS）】 H：Heart attack（急性心筋梗塞）、HOCM→胸痛、頸部痛 E：Embolism（肺塞栓症） A：A解離、AAA切迫破裂、AS→腹痛、背部痛 R：Rhythm disturbance（不整脈） T：Tachycardia（VT） S：Subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）→頭痛、頸部痛 |
| 不整脈 | 徐脈性：洞機能不全、房室伝導系障害、ペースメーカー不全 頻脈性：上室性、心室性 その他：WPW症候群、ブルガダ症候群、QT延長症候群、電解質異常、薬物誘発性 |
起立性低血圧
心血管性失神を否定した後で診断すること。
| 概要 | 起立時に頻脈、血管収縮、心収縮力増大という交感神経系の即時の反応が起こらず発症する。長期臥床や循環血漿量低下に関連して起こりやすい。 来院時は必ず頻脈傾向（強い腹痛、β遮断薬内服中は例外） |
| 原因 | ①循環血漿量低下（ショックの前段階）：出血、下痢、嘔吐 ＜出血部位＞ ・消化管：消化管出血 ・大動脈：大動脈瘤破裂、AAA術後 ・腹腔内臓器：肝細胞癌破裂 ・筋肉：腹直筋筋腫、腸腰筋筋腫 ・婦人科系：子宮外妊娠、卵巣出血 ・骨折：大腿骨転子部骨折、骨盤骨折 ②一次性自律神経障害：純型自律神経失調症、パーキンソン病、多系統萎縮症、レビー小体型認知症など ③二次性自律神経障害：糖尿病、アミロイドーシス、尿毒症、脊髄損傷 ④薬剤性起立性低血圧：アルコール、降圧薬、利尿薬、血管拡張薬、抗不整脈薬など ⑤食後低血圧：食後2時間以内にsBP20低下 or 90-100まで低下。高齢者に多い。 |
| 症状 | めまい、ふらつき、疲労、視野がぼやける、耳鳴り、立位時の呼吸困難、首/肩痛 |
| 検査 | 臥位で10分間以上安静にした後、立位直後、1分後、3分後に血圧を測定し、sBP20以上低下 or dBP10以上低下すると起立性低血圧を疑う。 ※立位が難しい場合は、端座位でも可 ※気分不快や顔面蒼白を認めた場合はすぐに中止する |
神経調節性失神
| 概要 | 心血管性、起立性低血圧を否定した場合診断される（除外診断） |
| 原因 | ①血管迷走神経反射（VVR）：恐怖、疼痛などによる感情ストレス、長時間の立位 交感神経緊張状態から急に副交感神経亢進して徐脈・血管拡張して低血圧となる ②状況性失神：食事中/後、咳嗽、排便、排尿 胸腔内圧亢進し、静脈環流量が減少し、心拍出量が減少する ③頸A洞過敏性症候群：頸部圧迫（頸部運動、髭剃り、襟のきつい服など） |
代謝性失神
| 低血糖 | |
| 過換気 | |
| 低酸素血症 | |
| CO中毒 |
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