呼吸困難・息切れ・呼吸苦
呼吸困難の６部位別鑑別
| 部位 | 症状 | 身体所見 |
| ①上気道 | 食事中/後・薬剤投与後に発症 | stridor、嗄声 |
| ②肺 | 呼吸音左右差、wheezes、crackles | |
| ③胸腔 | 胸痛、吸気時痛 | 呼吸音左右差 |
| ④心臓 | 労作時呼吸困難、起坐呼吸 | 頸V怒張、wheezes、crackles、Ⅲ音、下腿浮腫 |
| ⑤血管 | 胸痛 | 下腿腫脹、表在静脈怒張 |
| ⑥神経 | 奇異性呼吸 |
①超緊急性の呼吸困難を除外
| A | ③胸腔 | 緊張性気胸 | 吸気時に増悪、呼吸音低下 |
| ①上気道 | killer sore throat | ||
| 気道異物 | |||
| アナフィラキシー | |||
| 気管支喘息大発作 | wheezes | ||
| B | ②肺 | COPD急性増悪 | wheezes |
| 肺塞栓症 | |||
| C | ④心臓 | ショック | RUSHエコー |
| ⑤血管 | 大動脈解離 |
緊張性気胸
| リスク因子 | COPD、喘息、肋骨骨折 |
| 症状 | 呼吸困難、チアノーゼ、ショック |
| 所見 | 皮下気腫、頸静脈怒張、頸部気管偏位 |
| その他 | BVMで呼吸中にバッグが硬くなった、挿管して人工呼吸すると悪化 |
②緊急性の呼吸困難を除外
| A | ①上気道 | 痰詰まり | 吸引でSpO2改善 |
| B | ②肺 | 肺炎 | |
| 間質性肺炎 | |||
| 肺癌 | |||
| ARDS | |||
| ③胸腔 | 胸膜炎 | ||
| C | ④心臓 | 急性心不全 | wheezes |
| ACS | |||
| 心筋炎 |
③準緊急性の呼吸困難を除外
| B | ③胸腔 | 胸水貯留 | |
| ⑥神経 | 重症筋無力症 | ||
| ギランバレー症候群 | |||
| ALS | |||
| 他 | その他 | 腹水貯留 | |
| 過換気症候群 | SpO2はほぼ100％ |
ABCD
| A | 頸部聴診：Stridor・吸気性喘鳴（頭部後屈顎先挙上）、痰づまり音（吸引） |
| B | SpO2低下→SpO2低下の項目へ 胸部聴診：wheezes聴取→wheezesの鑑別へ 必ず緊張性気胸を否定してCへ行くこと！ |
| C | チアノーゼ、頸静脈怒張 |
| D |
S
| O | ●突然発症（〜時〜分に発症） AMIによる心不全、気胸、肺塞栓症、痰づまり、アナフィラキシー ●急性発症（数時間で徐々に発症） うっ血性心不全、ARDS、間質性肺炎、喘息、COPD増悪 ●亜急性発症（数日かけて発症） 肺炎、胸水貯留、胸膜炎、呼吸筋疲労、慢性血栓塞栓性肺高血圧症 |
| P | |
| Q | |
| R | |
| S | 胸痛：AMIによる心不全、気胸、肺塞栓症、胸膜炎 |
| T |
O
| 血ガス | SpO2低い場合、動脈血ガス採取を考慮 |
| 血液検査 | BNP、トロポニン、CK、Dダイマー |
| 心電図 | |
| 胸部X線 | |
| エコー | 心エコー、肺エコー |
SpO2低下
SpO2低下を見たらサルも聴診器で準備
| さ | 酸素 | ショックの場合、十分な酸素投与 |
| る | ルート | 薬剤、輸液投与のため確保 |
| も | モニター | 急変時は必須 |
| ちょう | 超音波 | ショックの原因を鑑別 |
| しん | 心電図 | 心筋梗塞による心原性ショックを鑑別 |
| き | 胸部X線 | 心拡大、無気肺、気胸、胸水など |
①SpO2低下を見たらまず行うこと
| 測定環境の問題 | 体動が激しい、血圧測定中、測定器の向きが反対 |
| 測定部位の問題 | 末梢循環不全、マニキュア・爪が汚い、色素注入中 |
| 酸素投与下 | 酸素配管外れ・酸素OFFになっている、鼻カニュレ使用時の口呼吸、酸素マスクのずれ |
| 背景疾患 | CO中毒、睡眠時無呼吸症候群による一時的低下、メトHb血症 |
| 上記に該当しない | ②へ |
②上気道か下気道の判断
| 詳細 | 治療 | |
| 上気道の問題 | 気道閉塞 ：Stridor、痰づまり音（吸引） | 気道確保 |
| 死戦期呼吸で呼吸パターンが不安定な場合 ※死戦期呼吸：生命の危機的状況の場合、下顎呼吸→あえぎ呼吸→不規則呼吸→無呼吸→死亡となる |
用手換気 | |
| 下気道の問題 | 上気道症状なし（喘鳴など） | ③へ |
気道確保：頭部後屈顎先挙上。舌根沈下がある場合はエアウェイを使用
【エアウェイの違い】
| 経鼻エアウェイ＋安全ピン | 経口エアウェイ | |
| 意識の有無 | 意識あっても使用可 | 意識ない場合に使用 |
| 注意点 | 頭蓋底骨折、抗凝固中の患者、脳出血の場合は経鼻的挿入禁忌 | 嘔吐や喉頭けいれんを誘発することがある |
| サイズ選択 | 鼻尖から耳たぶまでの長さ | 下顎角から口角までの長さ |
| 挿入方法 | 潤滑剤を塗布し、垂直に鼻腔に挿入する。完全に入り込まないように、鼻の外に出ている部分に安全ピンをつける | 先端を口蓋に向けて挿入する。咽頭後壁に向ける時、180度回転させ、取っ手が唇にあたるまで挿入する |
用手換気：バックバルブマスク or ジャクソンリース
【バックバルブマスクとジャクソンリースの違い】
| バックバルブマスク | ジャクソンリース | |
| 概要 | バルブがあるため呼気が外部に排出されるため、ナルコーシスなどCO2を素早く排出させたい時に有効 | PEEPをかけることが可能なため、気管支喘息やCOPD増悪などで有効。また、自発呼吸に合わせやすい |
| O2供給 | 不要 | 必要 |
| PEEP | かからない | かかる |
| 高濃度O2 | リザーバーを接続すれば可能 | 可能 |
③酸素投与の方法
通常、SpO2 90%未満で酸素投与を開始し、SpO2 94〜98％を目標値とする（COPDや結核後遺症などの慢性肺疾患患者へのO2投与はナルコーシスに注意し、88〜92％を目標値とし必要最低限のO2投与を継続する）
純酸素100％を数時間吸入すると肺組織障害が起こると言われており、できるだけFiO2を60%未満で保つこと（リザーバー付きマスクで酸素6L以上はFiO2 60%以上となる）。
リザーバー付きマスクで酸素化が不十分な場合、高流量酸素療法を検討する。
| 低流量酸素療法 | 高流量酸素療法 | |
| 特徴 | 供給する酸素と同時に周囲の大気も吸入する。呼吸状態で酸素濃度変わる。 | 吸気時に大気は吸入されず、患者の最大吸気流入量以上の酸素が供給される。 |
| FiO2 | 患者の1回換気量の方が酸素供給より多いため、患者の換気状態でFiO2が変化する。 | 設定している酸素濃度であり、患者の呼吸に左右されずFiO2を設定できる。 |
| デバイス | 鼻カニュレ フェイスマスク リザーバー付きマウク |
ベンチュリーマスク（加湿×） ネーザルハイフロー NPPV |
【低流量酸素療法】
| 特徴 | 詳細 | |
| 鼻カニュラ （通常３L以下） |
軽症〜中等症 | 酸素通常4L/分以下（FiO2 約4％上昇/酸素１L） 1L/分→得られるFiO2 24% 2L/分→得られるFiO2 28% 3L/分→得られるFiO2 32% 4L/分→得られるFiO2 36% |
| 酸素マスク （通常４〜６L） |
中等症 | 酸素5L/分以上 5L/分→得られるFiO2 40% 6L/分→得られるFiO2 50% 7L/分→得られるFiO2 60% |
| リザーバー付きマスク （通常７L以上） |
中等症〜重症 | 酸素6L以上（FiO2 投与量L÷10） 6L/分→得られるFiO2 60%（膨張しない） 7L/分→得られるFiO2 70% 8L/分→得られるFiO2 80% 9L/分→得られるFiO2 90% 10L/分→得られるFiO2 99% |
【NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）】
| 原理 | マスクにより上気道から陽圧を用いて換気する方法。PEEPによる肺胞リクルートメントで換気血流不均等の改善、肺うっ血の改善 |
| 条件 | ・中等度〜高度呼吸困難で呼吸数25以上 ・意識状態が悪くない ・排痰可能 ・マスクが顔面にフィットして自発呼吸が可能 |
| 適応 | ①COPD急性増悪、②心原性肺水腫など |
| 禁忌 | 呼吸停止、マスクフィット不能、不穏・興奮・非協力的、気道確保困難、昏睡・意識障害、循環動体不安定、不安定狭心症、過剰な気道分泌、最近の腹部・食道手術後、多臓器不全、上部消化管出血、ドレナージされていない気胸・血胸 |
【HFNC（高流量鼻カニュラ、ネーザルハイフロー）】
| 原理 | 専用の鼻カニュラを使用し、30〜60L/分の酸素を経鼻的に吸入する方法。 |
| 適応 | ①肺炎による低酸素、②COPD急性増悪、③心不全など |
| 利点 | 加温加湿が可能で気道乾燥しない、会話や食事も可能 |
④S・OからSpO2低下の精査
【問診】問診ができなければ、まず血ガス・採血、心電図、心エコー、胸部X線を実施
| 発症様式 | ●突然発症（〜時〜分に発症） AMIによる心不全、気胸、肺塞栓症、痰づまり、アナフィラキシー ●急性発症（数時間で徐々に発症） うっ血性心不全、ARDS、間質性肺炎、喘息、COPD増悪 ●亜急性発症（数日かけて発症） 肺炎、胸水貯留、胸膜炎、呼吸筋疲労、慢性血栓塞栓性肺高血圧症 |
| 胸痛の有無 | AMIによる心不全、気胸、肺塞栓症、胸膜炎 |
| 痰づまり | 高齢者、嚥下障害、意識障害、慢性呼吸不全、気道感染症がリスク因子 喀痰吸引によりSpO2低下は改善する |
| 気道閉塞 | 舌根沈下、あえぎ呼吸、Stridorの聴取 |
【検査所見】
| 動脈血液ガス | 呼吸不全がある場合（SpO2 90%未満）は動脈血液ガスを採取する。アシドーシスがあれば危険で、呼吸不全があれば用手換気を人工呼吸を検討。 AaDO2から呼吸不全の原因を推定する。 |
| 血液検査 | 炎症反応、Dダイマー、BNP、トロポニン・CK |
| 胸部X線 | 新規の浸潤影、気胸、肺うっ血、胸水 |
| 心電図 | ST低下 |
| 心エコー | 心不全、AMI、肺塞栓症の評価 |
| CT |
⑤P/F値
| PaO2 | 動脈血酸素分圧（Aガスを採血） |
| FiO2 | 吸入気酸素濃度の割合（FiO2算出は③を参照） |
| P/F | 急性呼吸窮迫症候群（ARDS）の重症度を示す基準 |
| 例 | PaO2 100/FiO2 0.4＝250 軽症のARDS |
喘鳴とは
喘鳴とは、呼吸をするときに、ヒューヒュー、ゼーゼーなどと音がすること。聴診器を使用しなくても聞こえる。
stridor（吸気性喘鳴）の鑑別
声門浮腫、上気道異物、腫瘍、急性喉頭蓋炎、クループ症候群（6ヶ月〜3歳）
wheezes（呼気性喘鳴）の鑑別
低酸素血症がある場合はまず酸素投与し、ABC安定化を図る。
まずは心不全を否定し（既往にCKD・心不全・冠動脈疾患・AFなどがあり、Ⅲ音聴取や頸静脈怒張を確認できれば心不全の可能性あり）、SABA吸入開始。
Wheezesの原因は他にも気管内異物、肺塞栓症、ARDS、腫瘍などが考えられる。
| 喘息発作 | COPD急性増悪 | 急性心不全 | |
| 特徴 | 夜間早朝に増悪 | 呼吸器感染を契機に発症 | 夜間発作性呼吸困難 |
| バイタル | 発熱 | ||
| 視診 | 呼気延長 | 口すぼめ呼吸、呼気延長 | 起座呼吸、頸静脈怒張 |
| 触診 | 下腿浮腫、四肢冷感 | ||
| 聴診 | Ⅲ音・Ⅳ音 | ||
| 問診 | 喀痰の増加、体重減少 | 胸痛、体重増加、夜間咳嗽 | |
| 内服 | ステロイド吸入 | 抗コリン薬吸入 | 利尿薬、β遮断薬など |
| 心エコー | IVC拡張、両肺B line | ||
| 血ガス | pCO2↑ | ||
| 胸部X線 | 異常なし | 肺野拡大 | 心拡大、急性肺水腫 |
| 心電図 | ー | ー | ST上昇など |
| 胸部CT | 肺炎像 | 感染契機なら肺炎像あり | |
| 喫煙 | 喫煙で増悪 | 長い喫煙歴 | |
| 血液 | BNP上昇 | ||
| 輸液 | 生食40mL/h以下 |
【重症者のサイン】
| ①発汗、チアノーゼ | |
| ②起坐呼吸 | |
| ③会話不能 | |
| ④失神・前失神 | |
| ⑤呼吸補助筋の使用 | |
| ⑥呼吸数30回以上 | |
| ⑦脈拍120回以上 | |
| ⑧治療抵抗性 | 1時間の治療で軽度改善、または改善なし |
| ⑨気胸や縦隔気腫 | 喘息やCOPDでは気胸起こしやすい |
| ⑩Silent chest | wheezesの減弱 |
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