小児の診察の概要
| ①待合の様子 | 耳を澄ませて、元気そうか？咳は？ |
| ②母子手帳 | ・低出生体重など疾患の重症化に関わるリスク因子 ・発達歴など、本人の病歴や身体所見の信頼度に関わる情報 ・VK2シロップ投与や予防接種によるリスク軽減の度合い ・身長体重曲線 |
| ③聴取 | ・まず、母親の話から受診理由などを聞く。5歳頃から本人にも聴取可能。 ・時系列、sick contactは必ず聴取 ・周産期の異常、成長発達の異常、予防接種、家族構成は確認 |
| ④重症度 | ・２食以上続けて食事できているか？ ・よく寝ているか？ ・遊べているか？ 親がいつもと何か違うと言う場合は超注意 |
| ⑤診断 | 虐待を疑うケースは養育者が嘘をついている可能性があるため、その証拠を揃える |
トリアージ（バイタルサイン）
【呼吸数、心拍数】 ※新生児・乳児のHRは聴診、それ以上は橈骨Aで測定が確実
【血圧】
| 新生児 | 乳児 | 幼児 | 学童期 | |
| 生後28日未満 | 1歳未満 | 6歳未満 | 12歳未満 | |
| sBP/dBP | 60-90/20-60 | 80-100/30-60 | 90-100/60-65 | 100-110/60-70 |
乳児・小児GCS
問診
母子手帳
妊娠中〜主に小学校就学前まで使用し、成長やワクチン接種歴など記載あり
ワクチン接種歴
注射生ワクチン接種後に、異なる注射生ワクチンを接種する場合のみ27日以上間隔をあけなければならない。小児は37.5℃以下であればワクチン接種は可能。
四種混合ワクチン（DPT-IPV）：ジフテリア＋百日咳＋破傷風＋不活化ポリオ
| 標準的な接種時期 | 合計 | ||
| 公 | B型肝炎ワクチン | ０歳（2・3・8ヶ月） | ３回 |
| Hibワクチン（インフルエンザ菌b型感染予防） | ０歳（2・3・4ヶ月）＋1歳 | ４回 | |
| 肺炎球菌ワクチン（13価） | ０歳（2・3・4ヶ月）＋1歳 | ４回 | |
| ロタウイルスワクチン（５価）生（経口） | ０歳（2・3・4ヶ月） | ３回 | |
| 四種混合ワクチン（DPT-IPV） | ０歳（2・3・4ヶ月）＋1歳 | ４回 | |
| BCGワクチン（結核感染予防） 生 | ０歳（5〜8ヶ月） | １回 | |
| MRワクチン：麻疹＋風疹 生 | １歳＋小学校入学前 | ２回 | |
| 水痘ワクチン 生 | １歳 | ２回 | |
| 日本脳炎ワクチン | ３歳＋９歳 | ４回 | |
| 子宮頸癌予防ワクチン（HPV） | 小６〜高１ | ３回 | |
| 任 | おたふくワクチン 生 | 1歳 | １回 |
【ワクチンの注意点】
| 四種混合ワクチン | 接種３〜5年で減弱し、12年で消失するため接種後でも罹患する |
| MRワクチン | 現在日本は麻疹排除状態であり、接種あれば麻疹は鑑別から除外 |
身体診察
新生児・乳児の場合、大泉門・胸部（特に心音）→腹部→頭頸部（咽頭、眼、鼓膜）の順に診察する。大泉門は啼泣時膨隆し、脳圧亢進症状と誤る可能性があるので最初にみる。ずっと機嫌が悪い、すぐに寝てしまう、啼泣が弱いなどの場合は重症を示唆する。
PAT（第一印象）
| A：外観 | ぐったりしているか |
| B：呼吸状態 | 呼吸の異常はあるか：多呼吸、徐呼吸、無呼吸、陥没呼吸・鼻翼呼吸などの努力呼吸、聴診器なしでも聞き取れる異常な呼吸音 |
| C：皮膚への循環 | 非重要臓器である皮膚への灌流が減少→蒼白、まだら模様、チアノーゼ |
ABCDアプローチ
| A | 異常な呼吸音がする場合は鼻腔・口腔内吸引、背部叩打法・腹部突き上げ法、エアウェイ留置 |
| B | SpO2が90％未満ならO2投与開始、吸気性喘鳴にボスミン・呼気性喘鳴にベネトリン吸入 |
| C | CRT2秒以上なら異常（四肢を心臓より高い位置に持ち上げた状態で四肢の皮膚を押す） |
| D | GCS、TICLSなどで評価 |
| E | 点状出血、紫斑、外出血、打撲痕、骨折、発疹など全身を確認 |
身体所見の注意点
| 肝臓 | 新生児・乳児において肝臓を2cmまでは触知しても異常ではない ただし、2横指（約3cm）を超える場合は腫大と判断する |
| 大泉門 | 大泉門の大きさは1.5cm×1.5cm程度が正常で、1歳半ごろに閉鎖する |
| リンパ節 | 生理的リンパ節腫大しており、1cmまでは正常 |
検査所見
血液検査
| 成人より低い | RBC・Hb | |
| TP | 成人値よりやや低値 | |
| Cre | 出生後は母体由来のCreがあるが、その後は筋肉量に比例 | |
| 成人より高い | WBC | 出生時は17000と高値、生後1週で12000となる 生後2週まで、4歳以降は好中球優位 生後2週〜4歳頃まではリンパ球優位 |
| Bil | 生理的黄疸、母乳性黄疸により1〜2週間は高値となる | |
| ALP | 骨での新陳代謝が亢進しているため小児期は高値となる | |
| AST | 代謝が活発なため。徐々に低下し成人基準値に安定する | |
| LDH | 代謝が活発なため | |
| AFP | 胎児期に肝・卵黄嚢で産生され、何らかの機能を果たしている |
発熱
概要
| 感染症 | ウイルス性＞細菌性 （周囲の感染状況を必ず確認） |
| ※細菌性：肺炎、尿路感染症、細菌性髄膜炎、中耳炎の４つを先に除外すること | |
| 非感染症 | 川崎病、熱中症、予防接種後の発熱、新生児うつ熱 |
症状（発熱＋α）
| α | α of α | 鑑別疾患 |
| 咳嗽 | 喘鳴なしの咳嗽 | 上気道炎、インフルエンザ |
| 扁桃白苔 | 溶連菌、アデノV、EBV、CMV | |
| 吸気性喘鳴 | クループ（パラインフルV、インフルV、RSVなどが原因） | |
| クラックル | 気管支炎、肺炎、生後6ヶ月未満では細気管支炎 | |
| 強い咳嗽 | マイコプラズマ肺炎（4歳以上）、クラミドフィラ肺炎（5歳以上） | |
| wheezes・rhonchi | 感冒に伴う気管支喘息発作または喘息性気管支炎、肺炎、気管支炎 | |
| 鼻汁 | ー | 中耳炎 |
| 下痢 | 血便なし | ウイルス性胃腸炎、エンテロV、ノロV、ロタV、アデノV |
| 血便あり | 細菌性腸炎（カンピロバクター属菌、サルモネラ属菌など） | |
| 嘔吐 | ー | 胃腸炎、尿路感染症、細菌性髄膜炎、アセトン血性嘔吐症 |
| 発疹 | 咽頭・口腔粘膜・頭皮など | 溶連菌、アデノV、手足口病、麻疹、風疹、伝染性単核球症、多形滲出性紅斑、水痘 |
| 咽頭水疱＋咽頭痛 | ヘルパンギーナ（7〜8月） | |
| 解熱後の発疹 | 突発性発疹、ウイルス性の中毒疹 | |
| 頸部 | 頸部腫脹 | 流行性耳下腺炎、反復性耳下腺炎、化膿性リンパ節炎、川崎病 |
身体所見
| 咽頭 | 咽頭発赤が強い場合は溶連菌を鑑別 |
| 鼓膜 | 発熱＋鼻汁の場合は必ず確認 |
| 脱水 | CRT延長、口腔粘膜乾燥、大泉門の陥凹、哺乳量低下、尿量低下（オムツ） |
検査
| 迅速検査 | アデノV、インフルV、溶連菌、RSV、hMPV、ロタV、ノロV |
| 血液検査 | 重症の発熱、72時間以上続く発熱（血液検査して細菌性を否定すべき） |
| 尿検査・培養 | UTIの既往あり、恥骨上部の圧痛あり、生後3ヶ月未満の発熱 |
| 髄液検査 | 新生児の発熱（うつ熱を除く）、WBC5000未満か15000以上、重症の発熱 |
| 胸部X線 | クラックルなど肺雑音聴取時、生後3ヶ月未満の発熱、72時間以上続く発熱 |
| 特殊検査 | マイコプラズマLAMP、クラミドフィラ・ニューモニエ抗体 |
咳嗽（発熱なし）
| 鑑別 or 詳細 | 対応 | |
| 急性咳嗽 | ウイルス性上気道炎（典型的には、初期は咽頭痛や乾性咳嗽で、２〜3日で湿性咳嗽・鼻症状が出現し、2週間で咳が治まる） | 鼻吸引 |
| 遷延性咳嗽 | 繰り返す上気道炎、感染後咳嗽、アレルギー性鼻炎、副鼻腔炎 | 対症療法 |
| 慢性咳嗽 | アレルギー性鼻炎、副鼻腔炎、遷延性細菌性気管支炎、気管支喘息、咳喘息、胃食道逆流症、心因性咳嗽 | 様々 |
| 気道異物 | 口にものを入れた後に突然の咳き込みや喘鳴が特徴 | 吸引 |
| 咳き込み嘔吐 | 嘔吐を伴う咳嗽 | 咳の原因検索 |
| 百日咳 | 発熱なく、ｹﾝｹﾝｹﾝと息つぐ間も無く連続的に咳き込む | 抗生剤 |
| 喘息発作 | wheezesやrhonchiを聴取 | 吸入 |
| 副鼻腔炎 | 軽快傾向にない湿性咳嗽が10日以上続き鼻漏を認める | 抗生剤 |
鼻汁のみ
| アレルギー性鼻炎 | 通年性の症状 |
| 感冒後の鼻汁の遷延 | 溶連菌、RSウイルスなどが原因 |
| 副鼻腔炎 | 軽快傾向にない鼻漏が10日以上続く場合に疑う |
不機嫌・なんとなく元気がない
Must rule out
| 尿路感染症 | |
| 細菌性髄膜炎 | |
| 腸重積 | |
| 頭蓋内出血、骨折 | |
| 心不全、呼吸不全 | |
| ターニケット症候群 | 末梢の浮腫・発赤 |
| 血液疾患、代謝疾患 |
※ターニケット症候群：身体の先端部に髪の毛などが巻きつき生じる循環不全症候群
頻度の高い疾患
| 中耳炎 | |
| 便秘症 | |
| 皮膚炎 | |
| 乳児臍疝痛 | 毎日ほぼ決まった時間に啼泣、その時間以外は全く異常ない |
| 非特異的な不機嫌 | |
| 注意を引くための泣き |
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