二次救命処置 ALS：Advanced Life Support
ALSは病院など設備の整った環境で、広範な患者に対して有資格者により行われる救命処置である。緊急時の薬剤投与経路の第一選択は肘正中皮静脈である。
病院前で救急救命士ができること
| 救急救命士が自己判断でできる | 血糖測定、アドレナリン経皮投与、AEDによる除細動、 産婦人科領域・小児科領域・精神科領域の処置 |
| 医師の指示下で行える行為 （特定行為） |
①末梢静脈路確保して乳酸リンゲルを投与 ②ブドウ糖溶液投与 ③エアウェイ・ラリンジアルマスクなどの気道確保 ④心停止患者に対しアドレナリン経静脈投与 |
心停止状態を示すモニター波形4つ
| 無脈性VT | VF | Asys（心静止） | PEA（無脈性電気活動） |
| 速やかに除細動 | 速やかに除細動 |
救急隊から確認する事項
| 情報はホワイトボードに記載し共有する | |
| ①目撃の有無 | 目撃があれば発生状況、なければ発見状況 |
| ②初期波形 | VT、VFなら除細動 |
| ③by stander CPRの有無 | 現場に居合わせた人によるCPRの有無 |
| ④最終健常 | 最後に普段どおりの状況が確認出来た時間 |
| ⑤家族連絡 | 家族同伴の有無、家族連絡済みか？来院可能か？ |
| ⑥AMPLE聴取 | 外傷の有無など聞ける限り |
| ⑦搬送までの時間 | その間に受け入れ準備を整える |
CPR（心肺蘇生）のフロー
心停止とは：意識消失（D）、呼吸なし（AB）、脈拍触知不能（C）の状態
| 役割分担 | 情報はホワイトボードに記載し共有する |
| BLSから引き継ぎ、CPRを継続する（LUCAS®、Clover®の場合あり） | |
| 誰でも | ●除細動器とモニターを装着し、酸素投与する |
| 看護師 | ●静脈路は20G、2本以上を確保する（無理なら骨髄路） |
| 看護師 | ●タイムキーパー |
| 医師 | ●鼠径から18Gで採血する |
| 医師 | ●エコー：心臓の動き・心嚢液、気胸、腹腔内出血を確認 |
| 医師 | ●呼吸管理 |
| 医師 | ●状況確認やAMPLEの話を聞きに行く人 |
| ①心電図確認 | モニター波形を確認＋頸動脈触知（2分毎に実施） 静脈路確保できたらアドレナリン1mgを静注する |
| pulselessVT/VFの場合、電気ショックを行う（成人は150J：二相性） 電気ショック後は波形を確認せずすぐCPR再開する ①初回：アドレナリン1mgを静注 ②次サイクル：アミオダロン２A（初回300mg）を静注（5%グルで後押し） ③次サイクル：アドレナリン1mgを静注 ④次サイクル：アミオダロン１A（2回目150mg）を静注（5%グルで後押し） ⑤以降サイクルずっと：アドレナリン1mgを静注 |
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| Asys/PEAの場合、ひたすらCPRを行う 2サイクル毎にアドレナリン1mgを静注する（20mLの生食で後押し） |
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| ②挿管 | ・蘇生の可能性がある場合、挿管を検討する ・挿管後は換気（1回/6秒＝10回/分）と胸骨圧迫を非同期で行って良い ・ROSC達成まで人工呼吸器には接続しない ※挿管できなければ、バックバルブマスク換気を行うこと |
心停止の原因（6H6T）
心肺蘇生を行いながら原因検索と根本治療を行う。
心停止になると右室拡大がよくみられる。
| 心停止の原因 | 治療 | |
| 6H | Hypoxia（低酸素血症） | 人工呼吸、O2投与、PCPS、ECMO |
| Hypovolemia（低循環） | 静脈路確保・輸液 | |
| Hypo/Hyperkalemia（低/高K血症） | 低：K投与、高：NaHCO3投与、GI療法 | |
| Hypothermia（低体温） | 電気毛布、加温輸液の投与、体外循環 | |
| Hypoglycemia（低血糖） | グルコース投与 | |
| Hydrogen（アシドーシス） | NaHCO3投与、過換気 | |
| 6T | Tension pneumothorax（緊張性気胸） | 胸腔穿刺・ドレナージ |
| Tamponade（心タンポナーデ） | 心嚢穿刺 | |
| Toxins（中毒） | 気管挿管・胃洗浄、活性炭、血液浄化 | |
| Thrombosis coronary（ACS） | 血栓溶解療法、PCI、PCPS、ECMO | |
| Thrombosis pulmonary（肺塞栓症） | 血栓溶解療法 | |
| Trauma（外傷） | ー |
ROSC（1分以上持続する自己心拍を確認）後の対応
【バイタル不安定時】
| 血圧低値 | NAd |
| 徐脈 | アトロピン１A静注 |
| QT延長 | 硫酸マグネシウム水和物・ブドウ糖（マグネゾール®）20mL静注 |
| 薬物中毒 | イントラリポス®20％ 100mLを点滴 |
一次救命処置 BLS：Basic Life Support
BLS＝現場に居合わせた人が行う救命処置
→回復体位
| ① | 救助者の安全確保・感染防止をする |
| ② | D：肩を叩きながら声をかけ意識を確認し、意識がなければ大声で人を集める（119番通報 or 院内なら応援・AED＆救急カート要請） |
| ③ | AB：同時に胸郭の動きから呼吸を確認し、死戦期呼吸の場合はCPAの可能性あり④へ ※死戦期呼吸：努力様呼吸、呼吸数回以下/分、不規則な呼吸、胸の上がりが不十分 （呼吸あれば横向きにし気道確保して待機＝回復体位） |
| ④ | C：頸動脈を触診し脈拍を確認し、脈が触れない or わからない場合は心肺機能停止（CPA）と判断し⑤へ（脈があれば気道確保しBVMで補助呼吸を行い待機） |
| ⑤ | 直ちに胸骨圧迫する（CPR：心肺蘇生法） ・肘を伸ばした状態で胸骨下半分＝両乳首の中点を約５cm圧迫した後胸郭を完全に戻す ・毎分120回、ドラえもんの歌のリズムで絶え間なく行う |
| ⑥ | 人工呼吸ができる技術の人がいれば気道確保し、胸骨圧迫30回に対し2回の人工呼吸を行う |
| ⑦ | AEDを装着し、心電図解析する（体表が濡れていたら拭く、毛が邪魔なら剃る） |
| ⑧ | AEDがVF/pulselessVTと判断した場合はAEDの放電を行う （CPAから5分以内に電気的除細動を行うと有意に生存率が高くなる） |
| ⑨ | 放電後はいったん心静止となるためすぐに胸骨圧迫を再開する（2分ごとに繰り返す） |
| ⑩ | 救急隊 or 院内ならALSチームに引き継ぐ |
乳児・小児と成人の心肺蘇生の違い
| 脈拍 | 乳児は上腕A、小児は頸Aか大腿A、成人は頸Aで確認する |
| 胸骨圧迫と人工呼吸 | 救助者が1人の場合は30：2、2人の場合は15：2で行う |
| 胸骨圧迫の深さ | 胸の厚さの1/3がしずむくらい圧迫（成人は5〜6cm圧迫） |
| アドレナリン | 0.01mg/kgを静注する（成人は1mg） 静脈路の確保が困難な場合には骨髄路を選択する |
| 電気ショック | 4J/kg（成人は150J） |
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