胸部外傷 | くすり～の

胸部外傷のprimary survey（TAF3Xの診断）

以下の部分に刺入口がある場合、心大血管損傷の危険性が高いと判断する

所見	診断
心窩部に心嚢液貯留あり	心タンポナーデ
側胸部にて胸水様の貯留液あり	大量血胸
胸膜スライディングなし、M modeでBarcode sign（リニアプローブ）	気胸

ABCDに異常がある場合や高リスク受傷機転の場合は必須の検査

心嚢穿刺で15〜20mLの血液吸引できれば一時的に症状改善するが、原因の心損傷に対して直ちに手術が必要になることが多い。ただし、心嚢内が凝血塊で充満している場合は吸引できずバイタルサインの改善が期待できないため直ちに手術に移行しなければならない。

①初期対応	頭部後屈顎先挙上＋バックバルブマスク（頚椎損傷には禁忌）
②気道出血	気管支ブロッカー付きチューブを使用して挿管

胸壁の不安定性そのものが換気や酸素化不全の原因になることは少ない。

フレイルチェストを生じるような強い外力により肺挫傷を合併する。肺挫傷によりガス交換能の低下や気管支への出血や分泌物貯留により気道抵抗が増加して低酸素血症となる。また、疼痛により呼吸運動低下が生じて換気障害（高CO2血症）となる。

低酸素血症や高CO2血症	気管挿管による陽圧換気
肋骨骨折	疼痛管理、観血的整復固定術

開放創から離れた清潔部位に胸腔ドレーン留置した後、開放創を閉鎖する。

胸腔ドレーンをすぐに行えない場合、一時的に気密性の滅菌被覆材で開放創を覆い、三辺をテープで固定する。この方法は吸気時の空気流入を防ぎ、胸腔内圧が高くなった場合に胸腔外流出を可能とするもので、救急で第一選択で行うものではない。

酸素10〜15L/分投与、換気しながら、先ず18G以上の静脈留置針で胸腔穿刺（第2肋間・鎖骨中線→脱気不良なら第4 or 5肋間・中腋窩線前方）で減圧する。

次に胸腔ドレナージ（第5肋間・中腋窩線）を留置する。

まず、胸腔ドレナージを行い、虚脱した肺を再膨張させてBの異常を解除する。次に早期に開胸止血術を考慮する。

①気管・気管支	気管の圧排像、気管周囲の気腫を評価
②胸腔	立位：肺尖の無血管野→気胸、気管気管支損傷、CP角Dull→血胸
	臥位：CP角鋭化→気胸、気管気管支損傷、びまん性肺野透過性低下→血胸
③肺実質	種々の形の肺野透過性低下→肺挫傷・肺内血腫、誤嚥
④縦隔	上縦隔開大→胸部大動脈損傷、縦隔・皮下気腫→気管気管支損傷、食道損傷
⑤横隔膜	横隔膜挙上→横隔膜損傷

所見	診断
大動脈損傷（仮性大動脈瘤）、周囲に縦隔血腫あり	胸部大動脈損傷
気管分岐部より2.5cm以内の気管断裂像、周囲の縦隔気腫	気管気管支損傷
肺区域に従わない透過性低下、肺挫傷内部に気瘤を認める場合もある受傷数時間後に異常陰影を認めることが多く、３〜4日後にはX線所見は消退することが多い	肺挫傷
消化管の胸腔内への脱出像	横隔膜損傷
X線で診断できないOccult気胸が約20％存在する	気胸

心電図	多発する心室期外収縮、洞性頻脈、心房細動、右脚ブロック、ST変化など
血液検査	トロポニン、CK
心エコー	心電図異常を認めた場合に実施

肺挫傷は肺胞毛細血管の断裂で生じる肺の間質や肺胞内への出血と、これに伴う周囲の浮腫や微小無気肺で形成される。そのためX線では肺の区域に従わない境界不明瞭な斑状・網状陰影となる。

呼吸困難、低酸素血症	O2療法→不十分なら気管挿管
	※初期には低酸素血症があっても画像上明らかな異常陰影ない場合あり