栄養経路の選択
経口栄養できないエネルギーを賄えない場合胃瘻造設やTPN検討
【投与方法】
| 経口栄養 | 基本（PPN or 経鼻経管栄養を行いながら） | |
| 経腸栄養 | 経鼻アクセス | |
| 胃瘻などの消化管瘻アクセス | 4週間以上の長期になる場合 | |
| 経腸栄養の禁忌：腸が機能していないとき | ||
| 経静脈栄養 | ●末梢静脈栄養（PPN） ※末梢静脈カテーテルは96時間（3日間）以上留置してはいけないことに留意！ |
短期間の場合 |
| ●中心静脈栄養（TPN） →内頸V、大腿V、鎖骨下Vから穿刺 ※感染徴候がない中心静脈カテーテルであれば感染予防のため入れ替えは不要！ ※感染防止のために大腿静脈からの挿入は避けるべき ●末梢挿入式中心静脈カテーテル（PICC） →エコーガイド下で上腕尺側皮Vから穿刺 ※肘正中皮Vは静脈炎起こしやすいため血栓のリスク↑ |
2週間以上の場合 |
栄養メニューを決めるステップ
事前に栄養リスクスクリーニング（SGA）：低栄養の人をスクリーニング
| Step1 | カロリーを決める |
| Step2 | 水分量を決める |
| Step3 | タンパク質の量（NPC/N含む）を決める |
| Step4 | 脂質の量を決める |
| Step5 | 電解質、微量元素、ビタミンを決める |
| Step6 | 糖分の量を決める |
①カロリーを決める
| ①簡易法 | 現体重に対して25〜30kcal/kg/日を目安に計算 |
| ②Harris Benedictの式 | 基礎代謝量（BEE）× 活動係数 × ストレス係数 |
| 目標エネルギー量 | ＝体重×25×活動係数×障害係数（kcal） |
| 体重 | BMI18以下なら理想体重、それ以上は現体重を用いて計算 |
| 25 | 日本人の平均基礎エネルギー消費量（kcal/kg） |
| 活動係数 | 寝たりきで意識障害（1.0） 寝たりきで覚醒あり（1.1） ベッド上安静（1.2） ベッド外安静（1.3〜1.4） 一般職業従事者（1.5〜1.7） |
| 障害係数 | 飢餓状態（0.6〜0.9） 術後（軽 1.1、中 1.3〜1.4、高 1.5〜1.8） がん、COPD（1.2〜1.3） 腹膜炎、敗血症、熱傷（1.2〜1.3） 重症感染症、多発外傷（1.2〜1.3） |
| 手順 | 数日かけて目標エネルギー量の6〜8割を目指し、7〜10日までに目標量へ持っていく。Refeeding high riskならさらにゆっくり。 ●最初から目標量を投与しない理由 急性期は解糖系が回らず、蛋白異化も亢進しているため投与しても高血糖やRefeedingなどのデメリットが多いため。 |
Refeeding high risk：NICE基準
| １つ以上該当でhigh risk | ２つ以上該当でhigh risk |
| ・BMI16未満 ・3〜6ヶ月で15％以上の体重減少 ・絶食期間が10日以上 ・栄養開始前にK/P/Mgが低値 |
・BMI18.5未満 ・3〜6ヶ月で10％以上の体重減少 ・絶食期間が５日以上 ・アルコール多飲、インスリン、化学療法、利尿薬 |
②水分量を決める
INOUTバランス＝（輸液量 ＋ 経口摂取量 ＋ 代謝水）－（ 尿量 ＋ 便 ＋ 不感蒸泄＋ 排泄液量）
| In | 目標水分量 | ＝30〜40mL/kg/日 |
| 食事飲水量 | 一般的には食事800mL/日、飲水1000〜1500mL/日 | |
| 輸液量 | ||
| 代謝水 | 5mL/kg、一般的には約300mL/日 | |
| Out | 排泄水分量 | |
| 尿量 | 一般的には1000〜1500mL/日 | |
| 排便 | 一般的には100〜200mL/日 | |
| 不感蒸泄 | 15mL/kg/日（皮膚：肺＝１：１） 37度から1度上昇毎に100〜150mL喪失する |
|
| その他 | 発汗、ドレーン排液、嘔吐、出血など |
③タンパク質の量（NPC/N含む）を決める
| ベースライン | 0.8〜1.0g/kg/日（×4でkcal） |
| 高齢者 | 1.2〜1.5g/kg/日（×4でkcal）：糖と脂質の利用が低下するため |
| 感染症などストレス時 | 1.2〜2.0g/kg/日（×4でkcal） |
| 慢性腎不全 | 0.6〜0.8g/kg/日（×4でkcal） |
| 透析患者 | 1.0〜1.2g/kg/日（×4でkcal） |
【NPC/N比】
| NPC/N比とは | 蛋白質をうまく使うための蛋白質以外のバランス比 |
| NPC/N比の計算 | ＝（目標エネルギー量kcalー蛋白質kcal）/（蛋白質g÷6.25） |
| NPC/N比の評価 | 普段：150〜200、侵襲時：100くらいを目安にする |
④脂質の量を決める
| 脂質の量 | ＝エネルギー量kcal×0.3（総エネルギー投与量の30％） |
| なぜ脂質が必要か | ・脂肪を投与しないTPNを行うと約2〜3週間で必須脂肪酸が欠乏 ・脂肪を投与せず多量の糖を負荷すると脂肪肝の原因となる ・必須脂肪酸欠乏症防止のため最低50g/週が必要 |
| イントラリポス20％ （100mL） | 内容量：脂質20g/100mL（180kcal） 投与速度：0.1g/kg/hr（これ以上の速度ではTGが徐々に上昇） |
| イントラリポスの注意 | ・TGを定期的に確認（3日目、7日目、以降1週間毎） ・血栓症、脂質異常症、感染症の人には使いにくい |
⑤電解質、微量元素、ビタミンを決める
| Na | 2mEq/kg | |
| K | 1mEq/kg | |
| Cl | 80〜100mEq | |
| Ca | 4.6〜9.2mEq | |
| P | 12〜20mEq |
⑥糖分の量を決める
| 糖分の量kcal | ＝（目標エネルギー量kcal）ー（蛋白質kcal＋脂質kcal） |
| 糖質の量g | ＝糖分の量kcal/4 |
| 注意点 | ・投与速度上限：5mg/kg/分（29kcal/kg/日） ・末梢静脈から投与は10%ブドウ糖液まで可（血漿浸透圧の2倍まで） ・1日に100g（5％ブドウ糖液2000mL）の糖が供給されれば、筋蛋白質の崩壊が約半分に抑えられる |
⑦製剤を決める
| ビーフリード | ビタミンB1のみ |
| パレプラス | 水溶性ビタミン9種 |
| エルネオパ | 脂質以外がトータルで入っている |
| ハイカリックRF | 電解質と糖質のみ、KとPは入っていないため腎機能低下の人向き |
| フルカリック3号 | 少ない水分で高カロリーのため水分を入れたくない人向き |
経腸栄養の種類
| 経腸栄養剤 | 医薬品経腸栄養剤 | 半消化態栄養剤：自分で消化が必要なもの |
| 消化態栄養剤（CDD）：すでに消化されているもの | ||
| 成分栄養剤（ED）：成分のみ抽出したもの | ||
| 食品濃厚流動食 | 半消化態栄養食 | |
| 消化態栄養食 |
半消化態栄養剤：メイバランス、アイソカル、クリミールなど
経腸栄養剤
| 一般名 | 先発名 | 特徴 |
| 成分栄養 | エレンタール | デキストリンとアミノ酸で構成。低残渣。脂肪はほとんど含まない。 |
| 成分栄養 | エレンタールP | 小児用 |
| 消化態 | ツインラインNF | |
| 半消化態 | エンシュア・リキッド | カロリー比は炭水化物54.5％、脂肪31.5％、蛋白質14％。 |
| 半消化態 | エンシュア・H | |
| 半消化態 | エネーボ | 乳性蛋白使用。エンシュアと比べて蛋白質配合比率が高くBCAAが強化。 |
| 半消化態 | ラコールNF | 日本人の食事摂取パターンを参考に作られた。 |
| 半消化態 | イノラス | 経口摂取を主なターゲットとして開発された。 |
| 半消化態・半固形 | ラコールNF半固形 | 半固形化することで食塊に近い形状にし胃が有する貯留能や排泄能の発揮を期待 |
| 腎不全用経口アミノ酸製剤 | アミュー | |
| 肝不全用経腸栄養剤・成分栄養 | ヘパンHD | BCAA含有 |
| 肝不全用経腸栄養剤・半消化態 | アミノレバンEN |
単一栄養輸液製剤
糖製剤
| 一般名 | 先発名 | 特徴 |
| ブドウ糖 | 大塚糖液 | 熱量の供給、蛋白異化の抑制、抗ケトン作用 |
| キシリトール | クリニット キリット | インスリン非依存性、代謝が遅く尿中排泄が多い |
| マルトース | マルトス | インスリン非依存性、代謝が遅く尿中排泄が多い |
| 果糖 | フルクトン | インスリン非依存性、肝で怪盗系に入る、グリコーゲン生成能が大きい、尿中排泄が多い |
アミノ酸輸液製剤
| 一般名 | 先発名 | 特徴 |
| 10％アミノ酸製剤 | モリアミンS | Naに対してClを多く含有 |
| モリプロンF | 低Na,低Cl | |
| アミニック、アミパレン、アミゼットB | BCAAが多く配合 | |
| 12％アミノ酸製剤 | プロテアミン12 | モリアミンSと併用禁忌 |
| ソルビトール5％ 加10％アミノ酸製剤 | ハイ・プレアミンS | モリアミンSと併用禁忌 |
| 小児用アミノ酸製剤 | プレアミンP | BCAA比率が高い（39％）、タウリン配合 |
| 腎不全用アミノ酸輸液製剤 | ネオアミュー | Arg ,His,Tyrなどを加えているため高アンモニア血症をきたさない |
| 腎不全用アミノ酸輸液製剤 | キドミン | |
| 肝不全用アミノ酸輸液製剤 | アミノレバン | BCAA配合率が高い（35.5％） |
| 肝不全用アミノ酸輸液製剤 | モリヘパミン | BACC,Argの配合比率が高い。Fischer比54.13 |
経口アミノ酸製剤
| 先発名 | 特徴 |
| ESポリタミン配合顆粒 | 必須アミノ酸含有 |
| アミュー配合顆粒 | 腎不全用アミノ酸製剤 |
| アミノレバンEN配合散 | 半消化態栄養剤 |
| リーバクト配合顆粒/配合経口ゼリー | BCAA製剤 |
脂肪乳剤
| 一般名 | 先発名 | 特徴 |
| ダイズ油 | イントラリポス輸液 | n-6系のリノール酸が50％以上、n-3系の脂肪酸含量が少ない |
微量元素製剤
| 一般名 | 先発名 | 特徴 |
| 高カロリー輸液用微量元素製剤 | エレメンミック | |
| 高カロリー輸液用微量元素製剤 | ミネラリン | |
| 亜セレン酸Na | アセレンド |
複合栄養輸液製剤
末梢静脈栄養（PPN）用輸液製剤
| 一般名 | 先発名 | 特徴 |
| ブドウ糖7.5％ 加アミノ酸製剤 | プラスアミノ | 浸透圧比が高いので長期的には静脈炎の発症は避けられない。非蛋白カロリーN比も低いので長期投与は避ける。 |
| アミカリック | ||
| アミノフリード | 血管痛が少ない | |
| VB 1加末梢静脈 栄養用輸液製剤 | パレセーフ | |
| ビーフリード | ||
| 水溶性ビタミン 加末梢静脈 栄養用輸液製剤 | パレプラス | |
| 脂肪加末梢静脈 栄養用輸液製剤 | エネフリード |
中心静脈栄養（TPN）用輸液製剤
①アミノ酸を含まない高カロリー基本液（糖＋電解質） ②アミノ酸製剤 ③脂肪乳剤 ④ビタミン製剤 ⑤微量元素製剤 ①〜⑤の組み合わせ| 一般名 | 先発名 | 特徴 |
| 中心静脈栄養用基本液 | ハイカリック液 | Na,Clを含有しないので、Na,Clを含むアミノ酸液と混合 |
| 中心静脈栄養用基本液 | ハイカリックNC | Na,Clを含有 |
| 小児用中心静脈栄養用基本液 | リハビックスK | 0.6~0.8kcal/mL。非蛋白カロリーN比は高めに設定。NaClに対してK ,Mg,Pを多めに含む。 |
| 腎不全用中心静脈栄養用基本液 | ハイカリックRF | Na,Clを含有、P,Kを含まない。糖濃度が50％と高く水分制限下に高カロリーを供給可能 |
| 中心静脈栄養用キット製剤 | ピーエヌツイン | メイラード反応を防ぐために使用時に隔壁を開通させて使用するキット製品 |
| 中心静脈栄養用キット製剤 | フルカリック | VB 1添加を忘れることで起こる重篤な合併症を未然に防止できる |
| 中心静脈栄養用キット製剤 | ネオパレン | |
| 中心静脈栄養用キット製剤 | エルネオパNF | 鉄とビタミンKを減量 |
| ワンパル | ||
| ミキシッド | 脂肪配合 |
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