胸痛の鑑別
胸痛は胸壁、胸膜、縦隔などの痛覚受容体が刺激されて感じる痛みである。胸痛の原因部位が心臓、その他の胸腔内臓器、腹部臓器、胸壁に分けられる。
緊急に処置を要する疾患（5 killer chest pain）
| 問診、身体診察 | 検査 | |
| 急性冠症候群 | 胸骨下の絞扼痛、左肩や頸部への放散痛、冷汗、冠動脈疾患の既往 | 心電図、心エコー、血液（トロポニン、CK） |
| 大動脈解離 | 移動する裂けるような痛み、上肢血圧20以上の左右差 | 心エコー、胸腹部造影CT、血液（Dダイマー） |
| 大動脈瘤破裂 | 心停止状態 | 心・腹部エコー、胸腹部（造影）CT |
| 肺血栓塞栓症 | 突然の呼吸困難、腓腹部の把握痛、Hosmans徴候、下腿浮腫、Wellsスコア | 血液（Dダイマー）、胸部造影CT |
| 緊張性気胸 | 胸郭挙上の左右差 | 立位で胸部X線、肺エコー |
| 特発性食道破裂 | 飲酒後に頻回嘔吐、チアノーゼ | 胸部X線、単純CT、食道造影 |
その他の胸痛
| 問診、身体診察 | 検査 | ||
| 心 | 急性心膜炎 | 感冒が先行、持続性胸痛、深呼吸時に増悪 | 心電図で広範なST上昇、心エコー、胸部造影CT |
| 急性心筋炎 | 感冒が先行 | 心電図、心エコー | |
| AS | 胸骨下の絞扼痛、肩や頸部への放散痛、収縮期雑音 | ||
| 狭心症 | 胸骨下の絞扼痛、肩や頸部への放散痛 | 心電図 | |
| たこつぼ心筋症 | |||
| 呼 | 縦隔気腫 | ||
| 急性縦隔炎 | |||
| 肺炎→胸膜炎 | 発熱、深呼吸・咳嗽時に増悪 | 血液（CRP） | |
| 自然気胸 | 突然発症＋呼吸困難、深吸気時に増悪、呼吸音の減弱 | 立位で胸部X線、肺エコー | |
| 消 | 食道癌 | ||
| 急性膵炎 | |||
| 急性胆嚢炎・胆管炎 | |||
| 胃食道逆流症 | |||
| 消化管潰瘍 | |||
| 胆石症 | |||
| 胸 | 帯状疱疹 | 片側性のピリピリした痛み、デルマトームに一致した小水疱と痛み | |
| 外傷・肋骨骨折 | 肋骨上の限局的な圧痛点 | ||
| 肋軟骨炎 | 肋軟骨上の限局的な圧痛点 | ||
| 精 | パニック発作 |
胸痛診察の流れ
Onset
| 突然発症 | 大動脈解離・大動脈瘤破裂、肺血栓塞栓症、特発性食道破裂、緊張性気胸 |
| 急性発症 | 急性冠症候群・狭心症 |
| 労作時 | 急性冠症候群・労作性狭心症 |
| 就寝時 | 冠攣縮性狭心症、GERD、十二指腸潰瘍、胆石症 |
| 嘔吐直後 | 特発性食道破裂 |
| ストレス下 | 急性冠症候群・狭心症、パニック発作 |
| 外傷後 | 大動脈解離、肋骨骨折、気胸、肺血栓塞栓症 |
Provocative／Palliative
| 深吸気・咳嗽で増悪 | 胸膜炎、気胸、肺血栓塞栓症、急性心膜炎、筋骨格系疾患 |
| 体をひねると増悪 | 筋骨格系疾患、胸部皮膚疾患 |
| 前屈位で軽減 | 急性心膜炎、急性膵炎 |
Quality／Quantity
| Quality | 移動する裂けるような痛みは大動脈解離、ピリピリは帯状疱疹や肋間神経痛 |
| Quantity | 人生最悪の痛みを10とすると今回の痛みはいつくか？（NRS） |
Region／Radiation
| 痛みの部位を指し示せる | 筋骨格系疾患、胸部皮膚疾患 |
| 肩・頸部への放散痛 | 急性冠症候群・狭心症 |
Sequence／Symptoms
| 突然の胸背部痛、麻痺や下肢のしびれ | 大動脈解離 |
| 冷汗 | 急性冠症候群・労作性狭心症 |
| 呼吸困難 | 気胸、肺血栓塞栓症、胸膜炎、急性縦隔炎 |
Time
| 感冒が先行 | 急性心膜炎、急性心筋炎 |
| 上部消化管内視鏡後、胸部手術後、口腔・咽頭感染後 | 急性縦隔炎 |
| 長期臥床後に突然の呼吸困難 | 肺血栓塞栓症 |
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