胸痛の概要
胸痛は胸壁、胸膜、縦隔などの痛覚受容体が刺激されて感じる痛みである。胸痛の原因部位が心臓、その他の胸腔内臓器、腹部臓器、胸壁に分けられる。
胸痛の診察
病院内であれば、モニター装着・救急カートと除細動器を準備しつつ上級医に報告。
ABC
| AB | SpO2低下：心不全、ACS、肺塞栓症、緊張性気胸 |
| C | 血圧上昇：ACS、A解離、うっ血性心不全 血圧低下：ACS、A解離・心タンポ、肺塞栓症、緊張性気胸 |
| D | 意識レベル低下：ショック、A解離、肺塞栓症 |
5 killer chest painを除外
問診・身体診察・検査を同時に進める。
| ①急性冠症候群 | 胸骨下の絞扼痛、左肩や頸部への放散痛、冠動脈疾患の既往 |
| ②大動脈解離 | 移動する裂けるような痛み、上肢血圧20以上の左右差 |
| 大動脈瘤破裂 | |
| ③肺血栓塞栓症 | 長時間の座位・臥位、突然の呼吸困難、腓腹部の把握痛、Wellsスコア、片側下腿腫脹、ピル内服、 |
| ④緊張性気胸 | 若年痩せ型男性、胸郭挙上/呼吸音の左右差、気管偏位、握雪感 |
| ⑤特発性食道破裂 | （飲酒後）頻回嘔吐後に激痛、チアノーゼ |
| 心電図 | ST上昇（V1〜3ST低下）を確認、5〜10分後に再度フォロー心電図実施 ※条件統一のため、心電図シール部分をマジックでマーキング ※※以前の心電図と必ず比較 |
| 採血＋ルート | トロポニンT/I、CK-MB、Dダイマー、CRP、LDH |
| 心・腹部エコー | 心室壁運動低下、AR、MR、心タンポ、D-shape |
| 肺エコー | 緊張性気胸 |
| 胸部X線 | 緊張性気胸、特発性食道破裂、皮下気腫、縦隔気腫 |
| 胸腹部造影CT | 大動脈解離・大動脈瘤破裂：３D 肺血栓塞栓症：肺動脈相と静脈相 |
S
| O | 突然発症：5 chest pain killer 急性発症：狭心症（2〜10分）、AMI（30分以上持続） 労作時：労作性狭心症、ACS 早朝安静時：冠攣縮性狭心症、GERD 空腹時：GERD、十二指腸潰瘍 食後：胃潰瘍、胆石症・胆嚢炎、食後狭心症 嘔吐直後 ：特発性食道破裂 ストレス下：急性冠症候群・狭心症、パニック発作 外傷後：大動脈解離、肋骨骨折、気胸、肺血栓塞栓症 |
| P | 深吸気・咳嗽で増悪：胸膜炎、気胸、肺塞栓症、急性心膜炎、筋骨格系疾患 体をひねると増悪：筋骨格系疾患、胸部皮膚疾患 前屈位で軽減：急性心膜炎、心外膜炎、急性膵炎 安静で改善：労作性狭心症 ニトログリセリンで改善：狭心症、GERD、胆石発作 |
| Q | 移動する裂けるような痛み：大動脈解離 ピリピリ：帯状疱疹、肋間神経痛 |
| R | 痛みの部位を指し示せる：筋骨格系疾患、胸部皮膚疾患 肩・頸部への放散痛：急性冠症候群・狭心症 |
| S | 突然の胸背部痛、麻痺や下肢のしびれ：大動脈解離 冷汗：急性冠症候群・労作性狭心症 呼吸困難：気胸、肺血栓塞栓症、胸膜炎、急性縦隔炎 |
| T | 感冒が先行：急性心膜炎、急性心筋炎 上部消化管内視鏡後、胸部手術後、口腔・咽頭感染後：急性縦隔炎 長期臥床後に突然の呼吸困難：肺血栓塞栓症 |
O
| 心電図 | |
| エコー | |
| CT |
胸痛の鑑別
| 問診、身体診察 | ||
| 心 | ①狭心症 | 胸骨下の絞扼痛、肩や頸部への放散痛 |
| ②AMI | 同上 | |
| ③急性心膜炎/心筋炎 | 感冒が先行、持続性胸痛、深呼吸時に増悪 | |
| ④弁膜症（特にAS） | 胸骨下の絞扼痛、肩や頸部への放散痛、収縮期雑音 | |
| ⑤頻脈性不整脈 | ||
| ⑥たこつぼ心筋症 | ||
| 呼 | ①肺塞栓症 | |
| ②肺炎→胸膜炎 | 発熱、深呼吸・咳嗽時に増悪 | |
| ③自然気胸 | 突然発症＋呼吸困難、深吸気時に増悪、呼吸音の減弱 | |
| ④肺高血圧 | ||
| ⑤肺癌（胸膜浸潤） | ||
| ⑥急性縦隔炎 | ||
| ⑦縦隔気腫 | ||
| 胸膜 | ①帯状疱疹 | デルマトームに一致した小水疱と痛み |
| ②外傷・肋骨骨折 | 肋骨上の限局的な圧痛点 | |
| ③肋間神経痛 | ||
| ④頚椎神経根障害 | ||
| ⑤肋軟骨炎 | 肋軟骨上の限局的な圧痛点 | |
| 消 | ①消化管潰瘍 | |
| ②急性胆嚢炎・胆管炎 | ||
| ③肝膿瘍 | ||
| ④急性膵炎 | ||
| ⑤食道破裂 | ||
| ⑥胃食道逆流症 | ||
| ⑦食道癌 | ||
| A | ①大動脈解離 | |
| ②胸部大動脈瘤破裂 | ||
| 精 | ①不安神経症 | |
| ②過換気症候群 |
コメント