胸痛

症候学

胸痛の概要

胸痛は胸壁、胸膜、縦隔などの痛覚受容体が刺激されて感じる痛みである。胸痛の原因部位が心臓、その他の胸腔内臓器、腹部臓器、胸壁に分けられる。

胸痛の診察

病院内であれば、モニター装着・救急カートと除細動器を準備しつつ上級医に報告。

ABC

AB SpO2低下:心不全、ACS、肺塞栓症、緊張性気胸
C 血圧上昇:ACS、A解離、うっ血性心不全
血圧低下:ACS、A解離・心タンポ、肺塞栓症、緊張性気胸
D 意識レベル低下:ショック、A解離、肺塞栓症

5 killer chest painを除外

問診・身体診察・検査を同時に進める。

①急性冠症候群 胸骨下の絞扼痛、左肩や頸部への放散痛、冠動脈疾患の既往
②大動脈解離 移動する裂けるような痛み、上肢血圧20以上の左右差
大動脈瘤破裂
③肺血栓塞栓症 長時間の座位・臥位、突然の呼吸困難、腓腹部の把握痛、Wellsスコア、片側下腿腫脹、ピル内服、
④緊張性気胸 若年痩せ型男性、胸郭挙上/呼吸音の左右差、気管偏位、握雪感
⑤特発性食道破裂 (飲酒後)頻回嘔吐後に激痛、チアノーゼ
心電図 ST上昇(V1〜3ST低下)を確認、5〜10分後に再度フォロー心電図実施
※条件統一のため、心電図シール部分をマジックでマーキング
※※以前の心電図と必ず比較
採血+ルート トロポニンT/I、CK-MB、Dダイマー、CRP、LDH
心・腹部エコー 心室壁運動低下、AR、MR、心タンポ、D-shape
肺エコー 緊張性気胸
胸部X線 緊張性気胸、特発性食道破裂、皮下気腫、縦隔気腫
胸腹部造影CT 大動脈解離・大動脈瘤破裂:3D
肺血栓塞栓症:肺動脈相と静脈相

S

O 突然発症:5 chest pain killer
急性発症:狭心症(2〜10分)、AMI(30分以上持続)
労作時:労作性狭心症、ACS
早朝安静時:冠攣縮性狭心症、GERD
空腹時:GERD、十二指腸潰瘍
食後:胃潰瘍、胆石症・胆嚢炎、食後狭心症
嘔吐直後 :特発性食道破裂
ストレス下:急性冠症候群・狭心症、パニック発作
外傷後:大動脈解離、肋骨骨折、気胸、肺血栓塞栓症
P 深吸気・咳嗽で増悪:胸膜炎、気胸、肺塞栓症、急性心膜炎、筋骨格系疾患
体をひねると増悪:筋骨格系疾患、胸部皮膚疾患
前屈位で軽減:急性心膜炎、心外膜炎、急性膵炎
安静で改善:労作性狭心症
ニトログリセリンで改善:狭心症、GERD、胆石発作
Q 移動する裂けるような痛み:大動脈解離
ピリピリ:帯状疱疹、肋間神経痛
R 痛みの部位を指し示せる:筋骨格系疾患、胸部皮膚疾患
肩・頸部への放散痛:急性冠症候群・狭心症
S 突然の胸背部痛、麻痺や下肢のしびれ:大動脈解離
冷汗:急性冠症候群・労作性狭心症
呼吸困難:気胸、肺血栓塞栓症、胸膜炎、急性縦隔炎
T 感冒が先行:急性心膜炎、急性心筋炎
上部消化管内視鏡後、胸部手術後、口腔・咽頭感染後:急性縦隔炎
長期臥床後に突然の呼吸困難:肺血栓塞栓症

O

心電図
エコー
CT

胸痛の鑑別

問診、身体診察
①狭心症 胸骨下の絞扼痛、肩や頸部への放散痛
②AMI 同上
③急性心膜炎/心筋炎 感冒が先行、持続性胸痛、深呼吸時に増悪
④弁膜症(特にAS) 胸骨下の絞扼痛、肩や頸部への放散痛、収縮期雑音
⑤頻脈性不整脈
⑥たこつぼ心筋症
①肺塞栓症
②肺炎→胸膜炎 発熱、深呼吸・咳嗽時に増悪
③自然気胸 突然発症+呼吸困難、深吸気時に増悪、呼吸音の減弱
④肺高血圧
⑤肺癌(胸膜浸潤)
⑥急性縦隔炎
⑦縦隔気腫
胸膜 ①帯状疱疹 デルマトームに一致した小水疱と痛み
②外傷・肋骨骨折 肋骨上の限局的な圧痛点
③肋間神経痛
④頚椎神経根障害
⑤肋軟骨炎 肋軟骨上の限局的な圧痛点
①消化管潰瘍
②急性胆嚢炎・胆管炎
③肝膿瘍
④急性膵炎
⑤食道破裂
⑥胃食道逆流症
⑦食道癌
A ①大動脈解離
②胸部大動脈瘤破裂
①不安神経症
②過換気症候群

 

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