双極症（躁うつ病）
双極症の概要
| 疫学 | 生涯有病率：Ⅰ型は約1％、Ⅱ型は約5％、男女比は1：1、遺伝的要因あり、10代後半〜20代後半に好発（うつ病と診断した後も注意が必要） |
| 病態 | Ⅰ型は5年間で90％以上が再発する。認知症に移行するリスクもある。 |
双極症の診断
| 双極性Ⅰ型障害 | うつエピソード（必須ではない）＋1回でも躁エピソードがあった場合 |
| 双極性Ⅱ型障害 | うつエピソード（必須）＋1回でも軽い躁エピソードがあった場合 |
| 気分循環症 | 慢性的に軽躁エピソードとうつエピソードを繰り返し、双極症に至る可能性有 |
| 躁エピソード | ①感情：気分高揚、開放的な気分 |
| 例）ハイテンション | |
| ②思考：観念奔逸、誇大妄想、過度の自尊心 | |
| 例）見るもの聞くものが次々と頭に入るが意図する思考に集中できない | |
| ③行動：過活動、多弁が1週間以上持続、散財、性的無分別、過食 | |
| 例）行動せずにいられない、話さずにはいられない | |
| ④意欲：意欲亢進 | |
| その他：易怒性、焦燥、睡眠欲求の減少、注意散漫 | |
| 例）些細なことで怒る | |
| 軽躁エピソード | 躁エピソードと症状は同様だが、社会機能がある程度保たれた状態 |
| うつエピソード | うつ病を参照 |
| 病前性格 | 循環気質（肥満体系で社交的な反面、一人になると寂しがる） |
| 検査 | 【面談に基づく評価尺度】 ①YMRS（ヤング躁病評価尺度） |
双極症と鑑別が必要な疾患
| 統合失調症 | |
| 統合失調感情症 | |
| うつ病 | 双極症とうつ病は異なる治療方針のため |
| 境界型パーソナリティ症 | |
| 覚醒剤などの薬物 | |
| 二次性うつ病 | うつ病を参照 |
病名告知
病気の受け入れや服薬アドヒアランスが不良の場合が多い。
薬物治療
気分安定薬と非定形抗精神病薬の片方または両方を開始し、急性期から維持療法を見越して長期服用に対する忍容性などを考えること。
| ①気分安定薬 | |
| ①炭酸リチウム | 主に抗躁効果、要血中濃度測定、禁忌：腎障害・脳波異常・食塩制限者 |
| ②バルプロ酸 | 主に抗躁効果 |
| ③カルバマゼピン | 主に抗躁効果 |
| ②抗てんかん薬 | |
| ④ラモトリギン | 主に抗うつ効果（即効性はないため急性期には不向き） |
| ※三環系抗うつ薬・SSRI単剤は躁転のリスクが増加するため禁忌！ | |
| ③非定形抗精神病薬 | |
| オランザピン | 主に抗躁＋うつ効果、糖尿病に禁忌 |
| アリピプラゾール | 主に抗躁効果 |
| クエチアピン徐放錠 | 主に抗うつ効果、糖尿病に禁忌 |
| ルラシドン | 主に抗うつ効果 |
| ④定形抗精神病薬 | |
| ハロペリドール | 主に抗躁効果 |
| クロルプロマジン | 躁状態を鎮静化させるため短期間で使用される |
【非薬物療法】 薬物療法が不十分な場合、修正型電気けいれん療法（mECT）を検討する。
うつ病 Major depressive disorders
うつ病の概要
| 疫学 | 日本での生涯有病率：約６％、女性に多い（2：1）、遺伝的要因はあり |
| 病態 | 脳の機能異常により、マイナスな感情刺激を過剰に受け取ってしまい、ポジティブな感情刺激や報酬に対して反応しづらくなる。その結果、否定的な認知（考え方）が生まれ、それに固執し、報酬系が働かなくなるため喜びや楽しみを見出せず、将来に展望を描けずに社会的な繋がりを絶たれてしまう。うつ病はストレスが誘因で発症することは多いが、ストレスを除去してもあまり良くならない特徴がある。 |
| 仮説 | モノアミン仮説では、感情と報酬を処理する部位はセロトニンによって制御され、報酬を追求する部位はドパミンによって制御される。抗うつ薬はこの仮説によって投与される。 |
| 再発 | 半数弱が単一エピソード、残り半数強が反復性（再発） |
うつ病のスクリーニング（2項目問診法）
| ① | ここ1ヵ月何をしても楽しくないと感じますか？（興味減退） |
| ② | ここ1ヵ月気分が落ちこんだり，憂うつな気分になりましたか？（抑うつ気分） |
| 判定 | 1項目以上陽性になるようであればPHQ-9などで評価を追加 |
うつ病の診断
| 診断 | 【DSM-5-TRの診断基準】 以下の9つの症状のうち5つ以上が、ほとんど1日中、ほとんど毎日、アルコールなどの薬物や身体疾患によらず2週間以上にわたって続く状態で、①抑うつ気分、②興味・喜びの喪失のいずれかを含み、（軽）躁エピソードがないことを必ず確認すること。 |
| ① | 抑うつ気分：悲しみや空虚感を強く感じている |
| 例）気分が落ち込む、涙を流す | |
| ② | 興味・喜びの喪失：ほとんどすべての活動における興味や喜びの著しい減退 |
| 例）子供やペットが可愛く思えない、好きな動画を見なくなった | |
| ※③ | 体重・食欲の変化：著しい体重減少（または増加）または食欲の減退（または増加） |
| 例）食欲ない、義務だと思って食べている、甘い物など沢山食べてしまう | |
| ※④ | 不眠または過眠：ほとんど毎日の不眠（または睡眠過多） |
| ⑤ | 精神運動性の焦燥または制止：落ち着きがない、のろくなった様子が他者から観察される |
| 例）そわそわして落ち着かない/何をするにも時間がかかる、ぼーっとする | |
| ⑥ | 易疲労感・気力の減退：ほとんど毎日の気力がない状態 |
| 例）何をするにも億劫、身体が重たい | |
| ※⑦ | 無価値感または過剰な罪責感：ほとんど毎日の無価値観や過剰・不適切な罪責感 |
| 例）自分なんて生きていても意味がない、周りに迷惑ばかりかけている | |
| ⑧ | 集中力・思考力の減退：思考力や集中力の減退、または決断困難 |
| 例）文章を読んでも目が文字を追うだけで頭に入らない、店でメニューを決められない | |
| ⑨ | 自殺念慮・自殺企図：死についての反復思考、または自殺企図や具体的な計画 |
| 例）死にたい、消えたい | |
| ※ | ※③や※④で体重増加・過食・睡眠過多を認める場合は非定型うつ病を考慮 |
| ※ | ※⑦重症例では微小妄想（貧困妄想、罪業妄想：自分の失敗で皆に迷惑をかけてすまない、心気妄想：回復できないほど大きな病気に罹った）を認めることがある。 |
| 検査 | 【自記式評価尺度（外来ごとに実施して経過を追える）】 ①QIDS（簡易抑うつ症状尺度）：ネットで入手可能、経過を追うのに有用 ②PHQ-９（心と体の質問表）：ネットで入手可能、診断補助となる ③BDI（Beck抑うつ質問表）：定番の評価尺度 |
| 【面談に基づく評価尺度】 ①MADRS（モントゴメリー・アスベルグうつ病評価尺度） ②HRSD（Hamiltonうつ病評価尺度）：定番の評価尺度 |
非定型うつ病（旧 新型うつ病）
| 概要 | 楽しむことを楽しんで一時的に気分が明るくなる気分反応性があり、過食・過眠、鉛様麻痺（鉛のように体が重い倦怠感）、否定されて過剰に落ち込んだり怒ったりするといった特徴がある。 |
| 鑑別 | 過食・過眠：双極症 |
| 楽しみに反応して一時的に気分改善：適応障害 | |
| 治療 | 患者にあった治療法を模索する、比較的難治性 |
うつ病と鑑別が必要な疾患（二次性うつ病）
| ①悪性腫瘍 | 体重減少の有無を確認 |
| ②内分泌疾患 | 甲状腺機能低下症、Cushing病、糖尿病 |
| ③薬剤性 | ステロイド 、インターフェロン製剤、レセルピン、経口避妊薬など |
| ④栄養 | 鉄欠乏、ビタミン欠乏、葉酸欠乏 |
| ⑤自己免疫疾患 | SLEなど |
| ⑥脳血管疾患 | 脳卒中後うつ病 |
| ⑦中枢神経系疾患 | 多発性硬化症、髄膜炎・脳炎、Parkinson病、Huntington病 |
| ⑧中毒 | アルコール依存、違法薬物 |
| ⑨別の精神疾患 | ①双極症：（軽）躁エピソードを確認する 「自信が出てきて上司に対してはっきり意見を言えた時期がありますか」 「気が大きくなって、つい大きな買い物をした時がありますか」 「考えがたくさん巡って人とたくさんおしゃべりしましたか」 「眠れないこととが続いて起きて何かしたいと思いましたか」 |
| ②適応障害：適応障害はストレスが原因で発症し、ストレスを除去すると速やかに回復する（うつ病はストレスを除去しても改善しない）。具体的には、ストレス要因に曝露されて3ヶ月以内に発症し、要因を除去して6ヶ月以内に症状が消失する。うつ病と適応障害を初診時に鑑別することは難しく、まず、うつ病として治療を行う。背景に発達障害や知的障害があり、そもそも生きづらさがある場合がある。 | |
| ③統合失調症 |
うつ病と診断したら
| ①回数 | 単一エピソードか反復エピソードか |
| ②重症度 | エピソードが5〜6個・症状軽い（軽症）、8〜9個で症状・強い（重症） |
| ③精神病症状 | 幻覚や妄想といった症状を伴うか |
| ④約束 | 離婚、転職、退職、財産の処分など重要な決定は保留することを患者と約束 |
非薬物療法（軽症）
| 疾病教育 | 心身の休養が必要なことを説明（励まし・気晴らしの誘いは逆効果） |
| 認知行動療法 | ①行動活性化：健康的な行動を強め、抑うつ的な行動を弱めるよう介入する。健康的な行動を強めるためには、行動を続けて初めて意欲が出ることを認識してもらう必要がある。そのために、なんでも良いのでハードルの低いことを継続して行い、何もできな自分じゃないと気づくよう促していく。楽しいことを楽しいと思えるようになれば、嫌なこともまあ仕方ないと思えるようになってくる。楽しいことへの罪悪感は消しにくいのでそのまま。 |
| ②認知再構成：ダメ出しや悲観的な事に対して、自分ではどう思ったか考え出す。その結果、生じたことが非機能的なことであれば、その思考から距離を取るように試みる。本人が非機能的であると気づくことがポイント。 |
抗うつ薬による薬物療法（中等症以上）
| 薬物治療の留意点 | |
| ① | 単剤治療で行うこと（SSRI、SNRIなどから１つ選択することが多い） |
| ② | 添付文書の初回用量の半分から開始し、効果が得られない場合には最大用量まで漸増する |
| ③ | 最大用量まで増量した後も6週間程度は経過観察すること |
| ④ | 効果の判断までには2〜4週間程度かかり、効果が出るまで増量する旨を伝えておくこと |
| ⑤ | 認知行動療法など精神療法を併用することが望ましい |
| 注 | QT延長：心電図検査を定期的に実施、450msec超えないように、延長あれば減量や中止 |
| 注 | 低Na血症：採血を定期的に実施、低Na血症あればSNRIやNaSSAへ変更 |
| 注 | 消化器症状：モサプリド（ガスモチン®）併用を検討 |
| 例 | セルトラリン（ジェイゾロフト®）：SSRI |
| エスシタロプラム（レクサプロ®）：SSRI | |
| ベンラファキシン（イフェクサー®）：SNRI | |
| デュロキセチン（サインバルタ®）：SNRI | |
| ミルタザピン（リフレックス®、レメロン®）：NaSSA、不眠・食欲不振・嘔気の方に | |
| ボルチオキセチン（トリンテリックス®）：S-RIM |
アクティベーション症候群（賦活化症候群）
| 病態 | 抗うつ薬開始後、以下の症状が生じる病態。若年者の方が生じやすい。 |
| 症状 | 不安、焦燥、パニック発作、不眠、易刺激性、敵意、衝動性、アカシジア、軽躁/躁状態 |
| 対応 | 抗うつ薬の中止を検討、双極症の存在を確認 |
特殊な症状
| 妄想や幻覚がある場合 | 少量の抗精神病薬を併用、双極症の可能性も検討 |
| 例）アリピプラゾール（エビリファイ®）、ブレクスピプラゾール（レキサルティ®）、リスペリドン（リスパダール®） | |
| 不安や不眠がある場合 | 依存のリスクを考慮し、短期間だけ抗不安薬や睡眠薬を併用 |
| 例）ロフラゼプ酸（メイラックス®）、アルプラゾラム（ソラナックス®）、ロラゼパム（ワイパックス®）頓服 | |
| 難治性の場合 | 修正型電気けいれん療法（mECT）が選択されることもある |
維持療法
| 原則 | 再発が高い疾患であるため、寛解後も抗うつ薬の用量を変更せずに維持する |
| 例１ | 単一エピソード（初発例）：最低でも6ヶ月維持 |
| 例２ | 再発例：3年程度は維持 |
| 回復 | 不安感・焦燥感→抑うつ気分→意欲の順に症状が良くなることが多いと言われている |
| 終了 | 中断症候群の出現と予防するため、抗うつ薬の漸減・中止はゆっくり時間をかけて行う |
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