①気管挿管の適応
まず、気道、換気、酸素化のどれに問題があるのか把握する。
次に、挿管のリスク、本人の意向、家族の意向、予想される予後など総合的に考慮して挿管するか判断する。
| 気管挿管の適応 | ||
| M | mental status | 意識障害（GCS８未満） |
| maintain airway | 気道閉塞があり、気道確保が必要 | |
| O | oxygenation | 高濃度酸素投与下でSpO2 90％未満 |
| V | ventilation | 呼吸性acidosis（pH7.3未満）、COPD急性増悪（PaCO2 60以上） |
| E | expectoration | 大量の喀痰・喀血があり排泄困難 |
| expected course | 今後挿管が予想される経過 | |
| S | shock | ショック |
②気管挿管前の評価
【まず、換気困難かどうかMOANSで確認】 ※MOAN：うめき声
| M | mask seal | マスク装着困難：ひげ、下顎骨折などの顔面外傷 |
| O | obesity/obstruction | 肥満・妊娠、気道狭窄（BVMの抵抗強い→頸部聴診） |
| A | age | 55歳以上 |
| N | no teeth | 歯がないと頬がこけてマクスフィットしにくい |
| S | stiffness | 換気抵抗：喘息、COPD、肥満、間質性肺炎 |
【次に、挿管困難をLEMONで予測】
| L | look externally | 外観：小顎（3-3-2確認）、巨舌、口蓋裂、下顎骨骨折、口腔内出血 |
| E | evaluate 3-3-2 | 開口時の門歯間距離が３横指以下、オトガイ舌骨間距離が３横指以下、舌骨喉頭隆起間距離が２横指以下 |
| M | Mallampati分類 | クラスⅢ/Ⅳ：口蓋垂の基部だけ見える/口蓋垂が見えない |
| O | obesity/obstruction | 肥満、血管浮腫や喉頭蓋炎での気道閉塞 |
| N | neck mobility | 関節リウマチ、強直性脊椎炎、外傷での頸部固定 |
【最後に、HOPで鎮静して問題ないか確認】
| H | hypotension | 低血圧（フェニレフリン準備） |
| O | oxygenation | 低酸素（酸素投与） |
| P | pH低下 | 代謝性アシドーシスでは代償性過換気であるが、鎮静により換気↓（メイロン®投与） |
③挿管準備（周辺環境チェック）
挿管すると決めたらSOAPMDを確認し、挿管イメージをする。
| DAMカート中にある | ||
| S | suction | 吸引チューブ（ヤンカーサンクション推奨） |
| O | oxygenation | マスク換気、バックバルブマスクの準備 |
| A | airway equipment | ・McGRATH（ブレードサイズ男４、女３） ・ゼリー付着済みの挿管チューブ（男7.5mm、女7.0mm） ・スタイレット、カフ用10mLシリンジ ・聴診器 ・バイトブロック、固定テープ、ジャバラ立て |
| P | posture/pharmacy | ・枕を入れ、外耳道口と胸骨切痕を同じ高さにする ・患者の頭と術者の臍の位置が同じ高さにする ・使用予定の薬剤の準備 |
| M | monitor device | モニター装着確認、点滴確認、カプノメーター |
| D | denture | 入れ歯、動揺歯を触って確認（入れ歯は外す） |
【気管挿管時の薬剤】
| 薬剤名 | 挿管時使用量 | 作用発現時間 | 作用持続時間 | |
| 鎮痛薬 | フェンタニル | 1〜2μg/kg | 1〜2分 | 30〜60分 |
| ペンタゾシン | 5〜15mg | 3〜10分 | 30〜90分 | |
| 鎮静薬 | ミダゾラム | 0.15〜0.3mg/kg | 1〜3分 | 15〜100分 |
| プロポフォール | 1〜2mg/kg | 1分以内 | 5〜15分 | |
| 筋弛緩薬 | ロクロニウム | 0.6〜0.9mg/kg | 1〜2分 | 30〜40分 |
④挿管（RSI：Rapid Sequence Intubation）
| 10分前 （準備） |
患者の頭側に立ち、SOAPMDを確認後、挿管介助者、薬剤投与者、記録者などの役割を当事者で確認 |
| 5分前 （前酸素化） |
BVMを揉まずに当てて100％酸素を3分間投与（or 8回の深呼吸） ※救急ではフルストマック対応として挿管するまで揉まない マスクフィット問題なければ鼻カヌラもつけておく |
| 3分前 （前処置） |
●フェンタニル１A：0.1mg/2mLの場合（0.05mg/mL＝50μg/mL） 0.02〜0.04mL/kgを投与後、生食をフラッシュ ※呼吸抑制、血圧低下、徐脈に注意 |
| 0分 （前処置2） |
●ミダゾラム１A：10mg/2mLの場合（5mg/mL） 0.03〜0.06mL/kgを投与（効果発現まで約3分） ※血圧低下に注意、急性狭隅角緑内障には禁忌 ●プロポフォール ●ケタミン ●ロクロニウム１A：50mg/5mL（10mg/mL） 0.06〜0.09mL/kgを投与してフラッシュ |
| 30秒後 （体位挿管） |
sniffingポジションにして挿管（男23cm、女21cm）→声門を越えたらスタイレットを抜いてカフエアー10cc入れる |
| 45秒後 （挿管直後） |
挿管後、胸骨圧迫を一時中断し、BVMで補助換気しながら胸郭挙上→心窩部→左右前胸部→心窩部の聴診→挿管チューブの曇り→EtCO2波形の順に確認 |
| 2分後 （挿管後） |
胸部X線にてチューブ先端が気管分岐部の2〜3cmの上まで入っているか確認し、チューブ固定する。人工呼吸器につなぎ、挿管後の薬剤を投与する。 |
⑤挿管後の管理
挿管後に多いトラブルの原因（DOPE）
| Displaced | 位置異常 | 挿管チューブの抜け・挿入の深さ |
| Obstructed | 閉塞 | 分泌物・折れなどによる挿管チューブの閉塞 |
| Pneumothorax | 気胸 | 過度な過気量による肺胞損傷 |
| Equipment failure | 器具の不具合 | 酸素チューブの折れ・はずれ、BVMの故障など |
挿管後の薬剤
| 薬剤名 | 組成 | 投与速度 | |
| 鎮痛薬 | フェンタニル | ５A（500μg/10mL）＋生食40mL（10μg/mL） | 2-3mL/hr |
| 鎮静薬 | ミダゾラム | ５A（50mg/10mL）＋生食40mL（1mg/mL） | 2-10mL/hr |
挿管困難な場合（バックアッププラン）
| まずはバックバルブマスク | |
| 外科的気管挿管 | 上気道の狭窄や閉塞、気管挿管が困難、咽頭異物が除去できない場合、輪状甲状靱帯切開（緊急気管切開） ※長期気管挿管な時切開するのは第2−3気管軟骨間切開 |
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