便秘 | くすり～の

便秘の概要

便秘になると何が問題か

①脳血管疾患
②QOL低下
③労働生産性低下

胆汁や食物繊維は下剤

胆汁酸の95％は小腸末端で再吸収されるが、不溶性食物繊維に付着した残り5％は大腸に送られ自然の下剤効果を発揮する。また、水溶性食物繊維と胆汁は腸管粘液の分泌を促進し便に潤いを与える。

ブリストル便性状スケール（BSFS１〜７）

BSFS	１	２	３	４	５	６	７
性状	コロコロ	硬い	やや硬	普通便	やや軟	泥状便	水様便
通過時間	約100hr	→	→	→	→	→	約10hr

便秘の診察

①便秘症の診断

	便秘症の診断基準：以下、6項目のうち2項目以上を満たす
	慢性便秘症の診断：6ヶ月以上前から症状があり、最近3ヶ月間は便秘症の基準を満たす場合
①	排便の1/4以上の頻度で、強くいきむ必要がある
②	排便の1/4以上の頻度で、兎糞状便 or BSFS１〜２である
③	排便の1/4以上の頻度で、残便感を感じる
④	排便の1/4以上の頻度で、直腸肛門の閉塞感や排便困難感がある
⑤	排便の1/4以上の頻度で、用手的な排便介助が必要である（摘便、会陰部圧迫など）
⑥	自発的な排便回数が、週に3回未満である

②便秘のred flagを確認

red flagが陽性の場合、悪性腫瘍、腸閉塞、腸管穿孔など重症・緊急疾患の精査を行う

①	便の狭小化
②	血便
③	腹部膨満、強い腹痛、腹部圧痛、腹膜刺激徴候
④	嘔気嘔吐
⑤	体重減少（6ヶ月で10％以上）
⑥	発熱、血圧低下などのバイタルサイン変化
⑦	急性便秘で症状が増悪傾向（特に高齢者）

③便秘の原因薬剤を確認

red flagが陰性で、急性に生じた便秘は薬剤性が多い

	薬品名	機序
制吐薬	グラニセトロンなど	5-HT3受容体遮断による蠕動運動抑制
抗コリン薬	アトロピンなど	蠕動運動抑制＋腸液分泌抑制
抗うつ薬	三環系＞四環系	抗コリン作用あり
ドパミン作動薬		抗コリン作用あり
オピオイド	トラマドールなど	μ2受容体刺激による蠕動運動抑制
Ca拮抗薬	ニフェジピンなど	Ca細胞内流入の抑制による腸平滑筋収縮抑制
利尿薬	ループ、MRA	電解質異常に伴う腸管運動能低下
制酸薬	Al含有薬	蠕動運動抑制
鉄剤	フマル酸第一鉄	収斂作用で蠕動運動低下
NSAIDs	イブプロフェン	蠕動運動抑制

④非薬剤性便秘の原因を検索

器質的	大腸癌、直腸癌、術後の腸管狭窄・イレウス、裂肛、痔核、炎症性腸疾患、直腸脱
内分泌系	糖尿病、甲状腺機能低下症、高Ca血症、低K/Mg血症、慢性腎不全
神経系	脊髄損傷、脳梗塞、パーキンソン病、多発性硬化症、慢性偽性腸閉塞
筋疾患	筋ジストロフィー
膠原病	皮膚筋炎、強皮症
変性疾患	アミロイドーシス
生活	食物繊維不足、運動不足、長期臥床など

⑤便秘のタイプを確認

①便秘型過敏性腸症候群	週１以上の腹痛・腹部不快感＋便回数減少型や排便困難型の症状
②便回数減少型	週３回未満、硬便（BSFS１〜２）、腹痛・腹部不快感なし
③排便困難型	排便困難、残便感

⑥生活改善

①排便スタイル変更	「考える人姿勢」「洋式トイレ足台付き」で直腸と肛門が直線へ
②運動療法	毎日30分以上の運動で便秘予防改善に効果があるかも
③FODMAP制限	便秘型IBSの人に有効

⑦下剤の選択

原因が見つからない、または原因はあるが介入が困難である場合は下剤を必要最小限処方する。

	便秘型過敏性腸症候群の場合
第1選択	①リナクロチド（リンゼス®）：65歳未満の女性に
	例）リナクロチド錠0.5mg　1回1錠　1日1回食後
	②ルビプロストン（アミティーザ®）：高齢者（特に男性）に
	例）ルビプロストンCP24μg　1回1CP　1日2回　朝夕食後
	③ポリカルボフィルCa（ポリフル®顆粒）：下痢も便秘もある場合に
	例）ポリカルボフィルCa1.5〜3.0g　分3　毎食後
第２選択	①酸化Mgなど：大腸刺激性下剤の常用は避ける
第３選択	抗不安薬、抗うつ薬
	便回数減少型の場合
第1選択	①酸化Mg：若年、妊娠、費用が気になる人に（上限２g/日、eGFR60以上）
	例）マグミット錠330mg　1回1錠　1日3回　毎食後

第1選択
	小児はモビコール®
第２選択	腹痛優位の便秘の場合はリンゼス®を優先
	（若年女性は投与避ける）
	グーフィス®、モビコール®、ラグノスNFゼリー®

レスキュー	刺激性下剤のセンノシド頓用
食物繊維不足	18g/日未満の場合、ポリカルボフィルCaやカルメロースNa

下剤の特徴

浸透圧性下剤

【塩類下剤】

一般名	先発名	特徴
酸化Mg	マグミット錠	胃酸で活性化され、浸透圧によって便を柔らかくする。大量の水と共に服用すると効果的で習慣性が少なく長期使用が可能。8〜10時間後に作用発現する。【欠点】高齢者や腎機能低下患者では高Mg血症に注意
硫酸Mg	ー	あまり使われない
マクロゴール400	モビコール配合内用剤	【機序】PEGの浸透圧により腸管内水分量増加。【利点】吸収されないため腎機能低下患者にも使用可【ADME】8〜10時間後に作用発現する。

【糖類下剤】

一般名	先発名	特徴
D-ソルビトール	ー	消化管X線造影時に使用
ラクツロース	モニラック原末/シロップラグノスNFゼリー	未変化体のまま大腸に達し、浸透圧によって便を柔らかくする。また、腸内細菌のアンモニア発生を抑制し、高アンモニア血症を予防する。1〜３日後に作用発現する。

【浸潤性下剤】

一般名	先発名	特徴
ジオクチルソジウム	ー	【機序】界面活性作用により

膨張性下剤

一般名	先発名	特徴
カルメロースNa	バルコーゼ顆粒	腸管内で水分を吸収して膨張し、内容物を増大させて大腸に物理的刺激を与えて排便を促す。【利点】軟便になって排泄されるため排便時の痛みが少ない。【ADME】12〜24時間後に作用発現する。
ポリカルボフィルNa	ポリフル顆粒	高分子重合体、作用は同上

小腸刺激性下剤

一般名	先発名	特徴
ヒマシ油	ー	小腸でリシノール酸とグリセリンに分解され、それらが小腸を刺激し蠕動運動を活発にし、食中毒・消化管検査・手術による腸管内容物の除去に使用する。【ADME】2〜6時間後に作用発現する。

大腸刺激性下剤

※アントラキノン系（センナ、アロエなど）を1年以上長期連用すると、大腸が全周性に黒色の色素沈着する（大腸メラノーシス、大腸黒皮症）。ただ、病的意義はない。

一般名	先発名	特徴
センナ	アジャストA錠アローゼン顆粒	腸内細菌によってレインアンスロンが生成し、大腸の粘膜を直接刺激して蠕動運動を促進【欠点】長期連用により耐性が生じる。【ADME】8〜10時間後に作用発現する。
センノシド	プルゼニド錠	同上
ダイオウ	ー
大黄など	セチロ配合錠	大黄＋センナ＋黄連＋酸化Mg＋硫酸Mg
ピコスルファートNa	ラキソベロン内用液	腸内細菌のアリルスルファターゼによって生成するジフェノール体が大腸運動を促進。【利点】大腸刺激性下剤の中では作用が比較的穏やかで、副作用や習慣性も少ない。【ADME】7〜12時間後に作用発現する。
アロエ	ー
NaHCO3＋ NaH2PO4	新レシカルボン坐剤	基材が体温で融解し、直腸内で炭酸ガスを発生して物理的刺激で排便を促す。【ADME】15〜30分後に作用発現する。
ビサコジル	テレミンソフト坐剤	直腸粘膜を直接刺激し、排便反射を起こす。【ADME】5〜60分後に作用発現する。

上皮機能変容薬

一般名	先発名	特徴
ルビプロストン	アミティーザCP	小腸のClチャネルを活性化し、腸液分泌促進させ便を柔軟化させる。【欠点】PG誘導体のため妊婦に禁忌【ADME】24時間後に作用発現する。
リナクロチド	リンゼス錠	腸管上皮のGCを介してClチャネルを活性化し、腸液分泌促進させ便を柔軟化させる。また、放出されたcGMPが侵害受容器を阻害し、腹痛を改善させる。cGMPが神経に作用し内臓痛を改善【ADME】24時間後に作用発現する。下痢を避けるため食前に服用。

胆汁酸トランスポーター阻害薬

一般名	先発名	特徴
エロビキシバット	グーフィス錠	回腸末端で胆汁酸の再吸収を阻害し、大腸内での水分分泌を促進する。【ADME】5〜6時間後に作用発現する。下痢を避けるため食前に服用。

オピオイド誘発性便秘治療薬

一般名	先発名	特徴
ナルデメジン	スインプロイク錠	末梢性μ受容体拮抗により便秘を改善する。【ADME】5〜24時間後に作用発現する。