形成外科 Common disease（顔面骨骨折、頭蓋底骨折）

顔面骨骨折の総論

顔面CTの見方

頭蓋内出血の否定	頭蓋内出血があれば脳神経外科にコンサルト
３D再構成	まず、大まかにどの部分に骨折があるか確認する、ルフォー骨折の場合は気道の狭小・閉塞を確認する
①受傷部位	受傷部位をくまなく見る
②皮下の異常所見	皮下血腫や脂肪織濃度上昇を認める場合はその周囲をくまなく見る
③副鼻腔・乳突蜂巣	下から順に上顎洞（前壁・後外側壁・内側壁・鼻涙管）→蝶形骨洞→篩骨洞→前頭洞、最後に乳突蜂巣をみる。液貯留があればその周囲で骨折を認めることがあるためくまなく見る
④鼻骨	鼻骨、鼻中隔、鼻粘膜を確認
⑤眼窩壁	冠状断で眼窩底、眼窩内側壁、眼窩外側壁を確認
⑥頬骨	頬骨弓を確認
視神経管	視神経、眼動脈が走行する
上眼窩裂	動眼神経、滑車神経、三叉神経の第1枝（V1）、外転神経、上眼静脈が走行しており、上眼窩裂は海綿静脈洞と連続するためCCFの際に上眼窩裂を走行する上眼静脈に拡張を認めることがある
下眼窩裂	三叉神経の第2枝（V2）の枝である眼窩下神経、眼窩下動静脈が走行しており、中枢側では翼口蓋窩に連続している
正円孔	海綿静脈洞部-翼口蓋窩を繋ぐ孔で、三叉神経第2枝（V2：上顎神経）、上顎動静脈が走行する
卵円孔	三叉神経第3枝（V3：下顎神経）、下顎動静脈（副中硬膜動脈）が走行する。卵円孔は上下方向にあり、上咽頭近傍の病変が頭蓋内へ進展するルートとなる 【三叉神経と関係】
棘孔	卵円孔をすぐ外側にあり、中硬膜動脈が走行する
頸動脈管	内頸動脈が走行する

顔面CTでよく見られる所見

眼球癆（ろう）

概要	眼球癆とは、過去の外傷や、出血、感染による眼球障害の終末像を指す
画像	CTで眼球に異栄養性の石灰化を伴う眼球の変形、萎縮、壁の不整な肥厚として認める

副鼻腔骨腫

概要	副鼻腔骨壁に沿った境界明瞭・辺縁平滑な高濃度を示す結節性構造を示す良性の骨形成腫瘤で、頭部CTで偶発的に認めることがある。前頭洞や篩骨洞に好発する。症状がない場合は経過観察で良い。
画像

貯留嚢胞

概要	貯留嚢胞は、洞粘膜の粘液腺の開口部が閉塞し、粘液が溜まって風船状に膨らんだ良性の嚢胞。上顎洞の下極に多く、可動性あり。重力方向に移動する。
画像	CTで内容は均一な低吸収、壁は菲薄で造影されない。洞全体を占拠することもあるが、辺縁部に空気の残存するスペースが残っていることが多く、これを認めると粘液瘤（mucocele）との鑑別が可能。

篩骨紙様板偏倚

概要	先天的理由または陳旧性眼窩吹き抜け骨折のため、眼窩内側壁である紙様板の骨壁内側偏倚している状態で、頭部CTで偶発的に認めることがある。
画像	眼窩内側壁が篩骨洞に突出している像を認める

甲状舌管嚢胞（正中頸嚢胞）

概要	甲状腺原基は舌付近から頸部正中部線を下降するが、この通り道を甲状舌管という。通常、消失するが、一部残存して先天性の嚢胞性病変をきしたものが甲状舌管嚢胞。多くは舌骨・舌骨下レベルに出現する。舌骨下はしばしば傍正中に存在する。
画像	嚢胞内が感染すると高い吸収値を示す

第2鰓裂嚢胞

概要	鰓裂嚢胞とは、甲状舌管嚢胞に次いで比較的よく見られる先天性嚢胞。第1〜4鰓裂嚢胞まであるが、第2鰓裂嚢胞が最多。第2鰓裂嚢胞は通常、無痛性で可動性のある腫瘤として側頸部に認められる。感染の合併により増大や疼痛を認めるため、これを契機に成人以降で診断されることが多い。
画像	典型的には、胸鎖乳突筋前縁・頸動脈鞘側方・顎下線後方に境界明瞭な単房性嚢胞性病変として描出され、感染を伴うと壁肥厚や壁の不整および造影効果を示す

鼻骨骨折　Nasal fracture

疫学	顔面骨骨折で最多
病態	鈍的外力によって生じる。鼻骨の尾側は骨の薄いため、骨折の約80％は下1/2〜1/3で生じる。単独骨折が多いが、鼻骨・前頭骨・上顎骨・篩骨・涙骨・蝶形骨を含む鼻眼窩篩骨（NOE）複合体の骨折をNOE骨折という。
分類	①斜鼻型（lateral type）：鼻が横から外傷を受け、鼻すじが斜めに曲がる ②鞍鼻型（frontal type）：鼻が正面から外傷を受け、鼻の付け根が陥没する
症状	①鼻出血（ほぼ必発）、鼻痛、鼻閉（3時間以上経過して出現する場合あり） ※大量出血の場合はルフォー骨折や頭蓋底骨折の合併の可能性あり（頭蓋底骨折の合併を疑う場合は鼻腔充填による止血は禁忌）
検査	【身体所見】 鼻の腫脹、鼻の変形、鼻骨の圧痛・段差・陥凹・可動性を確認 【画像検査】 顔面CT（thin sliceが望ましい）：鼻骨上顎縫合の線を骨折と誤診しないよう注意、陳旧性鼻骨骨折の場合もあるため鼻骨骨折の既往は必ず確認する ①鼻骨骨折の有無、②鼻中隔の骨折の有無、③鼻中隔の彎曲の有無（鼻中隔と下鼻甲介と接していれば彎曲と判断）、④粘膜の腫れの有無（左右差あり）、⑤血腫の有無（CT値50〜100）を確認 ※特に鼻中隔血腫は、放置しておくと鼻中隔穿孔や鼻中隔軟骨の壊死を起こすことがあるので注意が必要で、早期に血腫を取り除く処置が必要
	【鼻中隔血腫】 鼻中隔前部に赤く膨らんだ血腫として観察され、外傷直後に発生することもあれば、受傷後24〜72時間で発生することもある。多くの患者は鼻で息ができないと訴える。無影灯と鼻鉗子を用いて観察する。鼻中隔血腫がある場合、鼻腔内を直接浸潤麻酔かボスミン＋キシロカインで表面麻酔を行い、18Gの針先で切開する。切開後はワセリンを塗ったガーゼパッキングを行い（血腫の再発を防止）、抗菌薬投与し、耳鼻科コンサルトする。
治療	鼻の変形がある場合、受傷後成人では2週間、小児では1週間以内に整復が必要 【受傷後３時間以内】 腫脹がひどくない場合が多く、整復が可能。アドレナリン入りリドカイン液を浸潤させた小ガーゼで鼻内表面麻酔（小児は全身麻酔）→鼻骨整復鉗子（ワルシャム鉗子など）を鼻に入れて整復→数日間の鼻内パッキングガーゼ挿入と1〜2週間のギブス固定（非観血的整復） 【3時間以上経過】 腫脹がひどくことが多く、鉗子が鼻に入らず治療できない。基本的に命に関わる骨折ではないので数日後に再評価し、受傷後5〜10日で鉗子により整復することが多い（非観血的整復）。整復出来ない場合や放置して変形治癒した場合は観血的整復を検討する。
麻酔
整復
固定

LeFort骨折（ルフォー骨折、上顎骨骨折）

病態	外力が正面から顔面中央部に作用した場合、鼻骨のみでは外力を吸収することができず上顎骨や側方にある頬骨にも波及したことによる骨折をルフォー骨折という。純粋なルフォー骨折は稀で、片側性であったり、片側2種のルフォー骨折が混在してあったり、左右で分類が異なるものなど多彩であることが多い。
分類	Le FortⅢ型骨折：頭蓋骨と顔面骨が分離する（上顎骨骨折＋鼻骨骨折＋頬骨骨折） Le FortⅡ型骨折：上顎骨と鼻骨の逆V字状の骨折（上顎骨骨折＋鼻骨骨折） Le FortⅠ型骨折：上顎骨下部の横断骨折（上顎骨単独の骨折） 外力の強さも重篤性もⅢ>Ⅱ>Ⅰの順に大きいとされ、いずれも翼状突起の骨折を含む
症状	①咬合障害：歯槽突起全体が後方へ偏移し、反対咬合を呈する。また、歯槽突起が上下左右方向にも偏移すると開咬や交叉咬合を生じる。 ※歯槽突起への外力によって上顎歯に破損や脱臼が生じる。歯牙の気管内への脱落に注意！ ②眼球運動障害：ルフォーⅡ・Ⅲ型では眼窩壁の骨折によって外眼筋が損傷される。骨折による壁欠損や頬骨の偏移により眼窩容積の拡大が生じ、眼球陥没を呈する。 ③皮膚知覚異常：ルフォーⅡ・Ⅲ型では眼窩下溝にも骨折が波及するためV2障害により末梢側の感覚障害が生じる ④嗅覚脱失：ルフォーⅡ・Ⅲ型では篩骨洞の天蓋を形成する篩板損傷とその中を通っている嗅神経損傷も念頭に置く。 ③髄液鼻漏：ルフォーⅡ・Ⅲ型では神経を包む髄膜の損傷も生じるため
検査	【身体所見】 視診：ルフォーⅡ・Ⅲ型では顔面の著しい変形 【画像所見】 頭部CT： ①気道の狭窄・閉塞：上顎骨の後方への偏移による気道の狭小化、顎動脈からの出血塊、中下咽頭の腫脹によって生じることがある→確認したら気管挿管を検討 ②頭蓋内気腫が観察される場合は篩板損傷を疑う
治療	【Le FortⅠ型骨折】
	【Le FortⅡ・Ⅲ型骨折】

眼窩吹き抜け骨折（眼窩壁骨折）

病態	前方からの鈍的外力により眼窩内の圧が上昇し、主に眼窩の下の骨が折れて、下の上顎洞に眼窩内容物が出てしまう骨折。眼窩壁骨折のうち７割弱が眼窩底骨折である。
症状	①眼窩底部型：上転時に増強する複視・眼球上転障害（下直筋の嵌頓） ②眼窩内側型：外転時に増強する複視・眼球内転外転障害（内直筋の陥入） その他、眼窩下神経領域の知覚異常、鼻出血、眼瞼腫脹、眼球陥凹など
検査	【画像所見】 頭部CT： ●眼窩底骨折 ①眼窩底骨折の有無（あれば眼窩下管や溝に骨折があるか→眼窩下神経領域の確認） ②下直筋逸脱の有無 ③眼球陥凹の有無（2mm以上なら手術適応） ④副鼻腔液体貯留の有無（液体貯留なければ新鮮骨折の可能性低い） ●眼窩内側壁骨折 ①眼窩内側壁骨折の有無（あれば前・後篩骨孔に骨折があるか） ②内側直筋逸脱の有無 ③眼窩気腫（眼窩内側壁骨折に伴い、視神経の虚血や網膜中心動脈閉塞の発症に関与すると言われている→鼻をかまない、飛行機の利用控える）
治療	【手術適応】 ①2mm以上の眼球陥凹が2週間以上継続（審美的問題） ②外眼筋の逸脱や絞扼による複視が7日以上継続（早期治療が複視継続の頻度を下げる） ※ただし、逸脱があっても複視を認めていない場合は必ずしも手術適応ではない ※眼窩下神経障害のみの場合は手術適応ではない 以下３つは緊急手術が必要 ①眼球迷走神経反射を伴う若年者眼窩底骨折：眼球圧迫や周囲組織の絞扼解除 ②若年者の線状/trap door型眼窩底骨折：下直筋の虚血を解除 ③受傷後早期に2mm以上の眼球陥没がある眼窩底骨折：早期手術が望ましい

頬骨弓骨折

病態	頬骨隆起への直達外力により頬骨弓（頬骨側頭縫合）に骨折が起こったものを頬骨弓骨折と言い、眼窩下縁（前頭頬骨縫合）・上顎洞の後外側壁（頬骨上顎縫合）・眼窩外側壁（頬骨蝶形骨縫合）にも骨折が起こったものをZMC骨折という。
症状	①開口障害：頬骨弓が内側凹状に骨折し、直下の側頭筋の伸延障害をきたすため
検査
治療	ZMC骨折を参照

頬骨上顎複合骨折（ZMC骨折、頬骨体部骨折）

病態	頬骨隆起への直達外力により、①眼窩下縁（前頭頬骨縫合）、②頬骨弓（頬骨側頭縫合）、③上顎洞の後外側壁（頬骨上顎縫合）、④眼窩外側壁（頬骨蝶形骨縫合）に骨折が起こったものをZMC骨折といい、頬骨の4つの縫合が離解することによって生じる。骨折部は顔面骨から遊離し、上顎洞の容積が縮小する点が特徴。
症状	①眼球運動障害：眼窩底骨折により下直筋が陥入するため ②複視：眼窩外側壁の内側偏位により外直筋の圧迫が生じる、または下直筋を含む眼窩内容が上顎洞へ逸脱することで生じる ③開口障害：頬骨弓が内側凹状に骨折し、直下の側頭筋の腫脹と伸延障害をきたすため ④顔面感覚障害：眼窩下溝を含む骨折ではV2障害により末梢側の感覚障害が生じる ⑤偽性咬合障害：上顎骨の頬骨下稜の骨折により上歯槽神経を傷害するため ⑥その他：外傷性副鼻腔炎、眼球破裂、硬膜外血腫などの頭蓋内合併症
検査	【身体所見】 頬部・眼部の腫脹：数日で消退するが、時に血腫や瘢痕で維持されることがある 頬部の扁平化：頬部体部の陥没のため 眼球陥没：眼窩底骨折による眼窩内容の逸脱、頬骨偏位による眼窩容積拡大 外眼角下垂：外眼角靭帯が付着する頬骨前頭突起の尾側偏位のため 頬骨皮下出血：2週間くらいで消退する 【画像検査】 顔面CT：頬骨の4つの縫合の離解の程度、鼻骨・篩骨・前頭洞など周囲の骨折など確認
治療

下顎骨骨折

病態	下顎部に強力な外力が作用すると生じる骨折。下顎骨は関節運動に関与する関節突起、咀嚼に関与する筋突起がある。骨折部位としては関節突起＞角部＞体部の順に多い。
症状	①咬合異常：骨折により体部がずれると歯列不正が生じ、噛み合わせの異常を感じる ②開口障害：関節突起の骨折により関節頭の前方滑走が障害されて生じる ③オトガイ部の知覚障害：下歯槽神経が走行する下顎骨内の骨折で生じる ④呼吸困難：下顎骨の複数骨折や粉砕骨折では仰臥位で舌が咽頭に落ち込み気道閉塞する
検査	【身体所見】 耳前部圧痛、開閉口障害、Tongue blade test陽性 【画像検査】 顔面CT：骨の偏移あり
治療	【救急での治療】
	【体部骨折の治療】
	【角部骨折の治療】
	【関節高位骨折の治療】
	【関節突起部低位骨折の治療】
	【筋突起部骨折の治療】
小児

頭蓋底骨折　Basal skull fracture

病態	頭蓋骨骨折は円蓋部骨折と頭蓋底骨折に分けられる。頭蓋底骨折は、頭蓋円蓋部の骨折が頭蓋底に波及して起こることが多く、他にも下顎への打撃や尻もちによって脊柱と後頭蓋底がぶつかり起こることもある。髄液漏で髄液と入れ替わり空気が頭蓋内に入る場合がある（頭蓋内気腫＝気脳症）。好発部位は前頭蓋底の篩板・視神経管・前頭洞、中頭蓋底の錐体骨である（後頭蓋底骨折は非常に稀）。
前頭蓋底	前頭蓋底骨折：篩板・視神経管・前頭洞の骨折 【症状】 ①パンダ目徴候、②髄液鼻漏、持続性鼻出血、③嗅覚障害、視力障害
中頭蓋底	中頭蓋底骨折：側頭骨（錐体骨）の骨折 【症状】 ①耳介後部の皮下出血（Battle徴候）、②髄液耳漏、耳出血
後頭蓋底	稀
検査	【身体所見】ダブルリングサイン 【画像所見】頭部CT：気脳症
治療	髄液漏（安静）や脳神経麻痺（ステロイド）に対する治療が基本。髄液漏では髄膜炎を合併しやすいため予防のため抗菌薬投与、頭蓋内圧亢進では原疾患治療までに30度の頭位挙上・呼吸管理・抗脳浮腫薬静注、重症例では脳室ドレナージして圧解放。

前頭洞骨折　Frontal sinus fracture

病態	前頭洞骨折は前頭部への直接外力による場合と頭蓋骨骨折が進展する場合がある。前壁に単独骨折が半数以上を占め、次いで前後壁骨折が多く、後壁単独骨折は稀である。
症状	①眼球運動障害、複視 ②嗅覚脱失：前頭蓋底骨折を伴う場合 ③髄液鼻漏：前頭洞後壁から鼻前頭管、または前頭蓋底から篩骨洞を通るルートがある
検査	【身体所見】 視診：前頭部付近の変形、眼球の位置異常、眼瞼下垂、ダブルリングサイン 【画像所見】 頭部CT： ①鼻前頭管の閉塞や狭窄の有無：矢状断で確認、手術適応に関連 ②前頭蓋底骨折や硬膜損傷の有無：手術適応に関連 ③後壁骨折の有無：手術適応に関連 ④頭蓋内合併症の有無：脳挫傷など
治療	手術の場合、多くの場合は冠状切開よりアプローチして骨折部位を露出するが、骨折範囲が狭く限局している場合は合わせた切開法を選択する
整復
術後

側頭骨骨折（錐体骨骨折）　Temporal bone fracture

病態	頭蓋底骨折の一つで、側頭骨の錐体骨部分に長軸の平行な縦骨折と長軸と直行する横骨折に分類される。頻度は縦骨折＞＞横骨折であるが、両者は混在することもある。
分類	縦骨折：側頭骨の直達外力により生じ、中耳を横切り耳小骨離断を来たすことあり 横骨折：後頭骨骨折から連続して生じ、骨迷路を横切り骨迷路損傷を来たすことあり
症状	①聴力障害（耳鳴り、難聴） ②顔面神経麻痺 ③めまい、頭痛
合併	【血管損傷】 内頸A、内頸V、静脈洞損傷を伴うことがある。そのため、骨折線が頸動脈管、頸静脈孔、静脈洞を近傍を含めて横断する場合、積極的にCTAやCTVを行い血管損傷を評価する。
検査	【身体所見】 ①耳介後部の皮下出血（Battle徴候）、②髄液耳漏、耳出血、③ダブルリングサイン 【画像検査】 頭部CT： 縦骨折の場合、①耳小骨離断、②鼓室内液体貯留、③顔面神経損傷の有無を確認 横骨折の場合、①骨迷路損傷、②顔面神経損傷の有無を確認 ※顔面神経の走行：内耳道（顔面神経＆聴神経）→迷路部で屈曲→内側に向かう大錐体神経と外側に向かう第１膝部→鼓室の横を走行する鼓室部→第２膝部→乳突部→茎乳突孔（出口）→顔面へ分岐
治療	脳神経外科、または耳鼻咽喉科にコンサルト