上室性不整脈

発作性上室性頻拍（PSVT）

発作性頻拍：期外収縮が持続して洞結節の代わりにリズムを刻むもの

PSVTの原因は、①WPW症候群によるもの、②房室結節リエントリーによるものがある。

心房細動　AF：Atrial fibrillation

疫学	有病率：0.5〜1％、60歳以上では2〜4％
病態	AFは複数の興奮波（マイクロリエントリー）によって心房が細かく震え、心房全体として収縮できない状態である。AFが48時間以上続くと高率に心房内血栓を生じ、その結果、脳梗塞、急性腸管膜動脈塞栓、腎梗塞、四肢塞栓などを引き起こし、死亡率が増加する。
分類	①初めて診断されたAF ②発作性AF（pAF）：7日以内に洞調律に戻るもの ③持続性AF：7日以上の持続するが、薬剤・直流通電で停止するもの ④永続性AF：薬剤・直流通電が無効なもの（心不全、高血圧、DMなどが背景） ※PAF→持続性AF→永続性AFという経過をたどる。AFの約70％は基礎疾患があり、残り約30％は基礎疾患を持たないAF（孤立性AF）である。 ⑤弁膜症性AF：機械弁置換後やリウマチ性僧帽弁弁膜症を伴うAF
症状	半数は無症状と言われている ①動悸：自覚することが多い ②めまい・ふらつき：Adams-strokes症候群のため ③その他：胸痛、労作時呼吸苦、倦怠感
所見	聴診：特にMR（心尖部の全収縮期雑音）を確認 触診：脈拍欠損（心拍数＞脈拍数）となり心拍数と脈拍数が一致しにくい（頻脈で1回拍出量が少なくなると脈拍が弱くなるため）
診断	【心電図】 ①Ⅱ誘導でP波が消失 ②V1 or Ⅱ誘導でf波（基線の揺れ）：長期間になるとf波は減高し不明瞭となる ③RR間隔不整：完全房室ブロックがあると心室補充調律となるためRR間隔整となる
検査	【血液検査】 K、Mg、TSH、T4、CK・トロポニン、BNP、貧血を確認 【画像検査】 心エコー（必須）：LVEF、左房径（45mm以上は塞栓リスク↑）、弁膜症を確認 胸部X線：心拡大、肺うっ血、胸水を確認 造影CT：左心耳内血栓の検索 経食道心エコー：造影CTで血栓を否定できない場合に施行
原因	【AFの原因となる基礎疾患を検索し介入を行う】

AF発作時の治療法

①	血行動態不安定（ショック・狭心症症状・心不全増悪）がある場合
	AF由来の血行動態不安定の場合は、鎮静を行なった後に同期モードで緊急カルディオバージョンを考慮する（循環器内科にコンサルト）。 ※発作から48時間以上（発作開始が不明な場合も）の場合、カルディオバージョンを行うと心原性脳塞栓を起こす可能性があるが、致死的な病態の場合はリスクを患者に伝えた上でカルディオバージョンを躊躇しない。
	抗凝固薬未導入の場合、緊急カルディオバージョンの直前に未分画ヘパリン2000〜5000静注を考慮。カルディオバージョン後は速やかにDOACなど抗凝固薬の内服を開始する。
②	血行動態安定の場合
	以下の「心原性塞栓症の予防とレートコントロール」を行う。合わせて頻脈の誘因/原因TACHYを確認し介入を行う。

心原性塞栓症の予防とレートコントロール

①	心原性塞栓症の発生リスク評価のためCHADS2スコアを計算
	1点以上でDOAC推奨（CCr 30mL/min以上）、ワルファリン考慮。弁膜症性AF、重度腎機能障害の場合にはワルファリン選択（INR 2.0〜3.0）。
②	抗凝固薬による出血リスク評価のためHAS-BLEDスコアを計算
	出血リスクが高い3点以上でも禁忌となるわけではなく、塞栓と出血リスク及び患者の希望を総合的に評価して行う。頭蓋内出血を含む重大な出血を避けるため、管理可能な出血関連因子である高血圧をsBP130以下へ、および、抗血小板薬の併用を可能な限り避ける。 ※塞栓症・出血リスクが共に高い場合は左心耳閉鎖術が適応となり専門医へ紹介
③	抗凝固薬の選択
	超高齢者やADL低下患者へ抗凝固薬を使用するかどうかは血栓塞栓症および出血のリスクを評価した上で患者と一緒に選択する必要がある。 ※抗凝固療法により血栓塞栓症のリスクを約70％下げることができる
④	頻脈の場合はレートコントロール検討
	レートコントロールとは、洞調律に復帰させずAFのままで、適切な心拍数にコントロールし、自覚症状を軽減させて経過観察する治療法（非専門医でも可能） ※HR120以上が長期間続くと頻脈誘発性心筋症を引き起こすリスクがあるため 発作から48時間以内であれば心房内血栓はないとしてリズムコントロールを検討するが、48時間以降（発症時間不明の場合も含む）は洞調律に戻さずレートコントロールと抗凝固療法から開始を考慮する。レートコントロールを施行する場合、投与前に心エコーを行い心機能と弁膜症を評価する。
例	【左心機能が保たれている場合①】 β遮断薬：降圧作用もあるため血圧により量を調節する ●内服できない場合
	【左心機能が保たれている場合②】 非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬：陰性変力作用があり心機能低下症例には用いない ●内服できない場合
	【左心機能が低下している場合①】 β遮断薬：少量から開始し、忍容性があれば目標心拍数となるまで増量する ●内服できない場合 ランジオロールIVを選択（ICUやHCUで使用）
	【左心機能が低下している場合②】 ●内服できない場合
	【左心機能が低下している場合③】 ●他の薬が使用できない場合 ※ジゴキシンの長期使用は死亡率が上昇する可能性があるため極力避ける
⑤	器質的心疾患のない有症状の場合は抗凝固療法開始3週以降にリズムコントロール検討
	リズムコントロールとはAFを停止させて洞調律に復帰・維持させる、リズムそのものをコントロールする治療法（専門性が高い治療のため循環器内科が行う） ※発作から48時間以上持続していることを否定できない場合は緊急の場合を除き、経食道エコーで心内血栓を否定するか、３週以上の抗凝固療法を行ってから薬理学的除細動する。
例	【発作頻度が少ない場合】
	【発作頻度が比較的多い場合】
⑥	症候性のpAFや持続性AFはカテーテルアブレーションを紹介
	カテーテルアブレーションにより肺静脈入口部を焼灼（WPW合併はKent束も焼灼）する。紹介する場合は持続期間を記載すること。左房拡大を伴う場合は治療成績が不良で再発率も高い。

心房粗動　AFL：Atrial flutter

心房頻拍　AT