Primary Survey（ABCDアプローチ）
A（Airway：気道は開通しているか？）
| 発声があるか？ | |
| ある | 正常 |
| なし | 発話なければ気道閉塞か意識障害を疑う |
| 吸気時に異常気道音があるか？ | |
| なし | 正常 |
| あり（いびき） | 主に意識障害により舌根が沈下して生じる→下顎挙上で改善 |
| あり（吸気性喘鳴） | ①喉頭浮腫：急性喉頭蓋炎で咽頭痛、嗄声、流涎あり（座位にする） |
| ①喉頭浮腫：アナフィラキシーショックで全身掻痒感、膨疹、粘膜腫脹 | |
| ②異物：窒息で頸部を手でおさえるチョークサイン→吸引・異物除去 | |
| ②異物：誤嚥で口腔内ガラガラ音、口腔内液体の貯留→吸引 | |
| ③気管外からの圧迫：甲状腺腫瘍、血腫など | |
| 吸気時に胸郭が上がっているか？ | |
| 上がっている | 正常 |
| 上がっていない | 胸腔内圧が陰圧で息ができず①〜③となる |
| ①陥没呼吸 | 鎖骨上窩が陥没していれば、 |
| ②喉頭隆起下方牽引 | のどぼとけの下方牽引があれば、胸腔内圧が陰圧で息ができていない |
| ③シーソー呼吸 | 吸気時に胸が下がり・腹部が上がる（モニター呼吸数は出る点に注意） |
| 気道に異常がある場合 | |
| 頭部後屈顎先挙上 | ＋バックバルブマスク（頚椎損傷には禁忌） |
異常気道音があれば頭部後屈顎先挙上を行う。いびき音で舌根沈下が予想される場合は用手法の補助として経鼻エアウェイを挿入（ただし、鼻出血・耳出血、パンダの眼などの頭蓋底骨折疑いの場合は経鼻エアウェイ禁忌） ※外傷や頚椎可動制限がある場合は下顎挙上＋バックバルブマスク |
|
| 吸引 | 嘔吐吐血、口腔内の音する場合は液体貯留があると考え吸引（内径が太めのチューブ） |
| 気管挿管 | 気道閉塞の可能性がある場合は気管挿管する（片側の肺や気管支に損傷がある場合は分離肺換気を行う→麻酔科医Call） ①顔面・口腔に創傷や腫脹、熱傷、異物、出血を認める場合 ②血液や吐物などによる口腔内異常音、喘鳴、嗄声を認める場合 |
【気管挿管の準備（DAI）】
| 準備するもの | |
| 喉頭鏡 | 成人男性：４、成人女性：３ |
| 気管チューブ | 成人男性：7.5mm、成人女性：7.0mm |
| 鎮静剤 | ①プロポフォール 利点：効果発現早い、欠点：循環呼吸抑制あり、小児は× ②ミダゾラム 利点：循環抑制少なめ、欠点：効果発現が緩徐 |
| 筋弛緩薬 | ①ロクロニウム 利点：拮抗薬あり、効果発現早い ②べクロニウム 利点：安定した筋弛緩作用、欠点：効果発現まで数分かかる |
| 2回失敗した場合 | 外科的気道確保を選択 |
B（Breathing：換気や呼吸仕事量に無理はないか？）
| 呼吸数（聴診で左右差も確認） | |
| 普段より低下 | 意識レベル低下の有無を確認→あれば呼吸中枢のある脳幹機能低下疑い |
| 普段より上昇 | 頻呼吸の以下鑑別を行う |
| ①組織低酸素（嫌気的解糖系亢進により乳酸値上昇） ・低酸素血症、Hb低下やHb機能異常→血ガスで確認 ・循環動態不安定→MAP65mmHg未満 ・動脈閉塞や狭窄 ・ミトコンドリア機能異常：例えば高サイトカイン血症 |
|
| ②高CO2血症 ・代謝亢進によるCO2産生上昇 ・肺胞低換気によるCO2排泄低下 |
|
| ③代謝性アシドーシスの代償 ・AG非開大性：尿細管性や下痢によりHCO3が喪失 ・AG開大性：糖尿病性やアルコール性ケトアシドーシス、腎不全など |
|
| ④呼吸中枢の直接的興奮 | |
| 胸郭運動の異常（服を脱がせて頭側より胸郭運動の左右差確認） | |
| 呼吸様式の異常 | 吸気時の努力呼吸：胸鎖乳突筋や僧帽筋が緊張している |
| 呼気時の努力呼吸：腹直筋が緊張している | |
| 呼吸に異常がある場合 | |
| ①酸素投与 | SpO2 96%以上が目標、ただしCOPDの場合は88〜92％ |
| ②原因検索 | 胸部X線、エコー、CT |
| ③人工呼吸器管理 | 気管挿管の適応は、呼吸停止、補助呼吸が必要な呼吸不全、酸素化不良、重症肺挫傷、重症フレイルチェストの場合（気胸や循環血液量減少性ショックが無いか確認して実施） |
C（Circulation：心臓の機能は？末梢までO2届いているか？）
| 循環の悪そうな見た目はあるか？ | |
| 交感神経亢進症状 | 冷や汗、蒼白、末梢性チアノーゼ、網状皮斑 |
| 頸静脈怒張はあるか？ | |
| 怒張あり | 閉塞性（緊張性気胸、心タンポ）か心原性の可能性あり |
| 脈は触れるか？ | |
| 触知不良 | 橈骨A触知不良：sBP80以下 |
| 末梢は冷たいか？ | |
| 末梢冷感あり | 爪床を5秒間圧迫し解除後、CRT3秒以上の延長があれば |
| 下腿浮腫あり | 心不全の可能性あり |
| 循環異常がある場合（出血性ショックでは原則カテコラミン禁忌） | |
| ①末梢静脈路確保 | 39度に加温した糖を含まない外液 |
| ②中心静脈路確保 | 末梢が難しい場合は内頸Vなどで確保 |
| ③骨髄内投与 | 静脈路確保が難しい場合 |
| ④気管内投与 | 骨髄内投与が難しい場合 |
| 初期輸液に無反応 | 初期輸液（成人では１L、小児では20mL/kg）に反応しない場合、輸血の準備を開始＋緊急止血術（IVRや手術）を最優先とする |
※CRT：capillary-refilling time（毛細血管再充満時間：爪床の赤みが回復するまでの時間）
D（Dysfunction of CNS：いつも通りの意識レベルか？）
【GCS（Glasgow Coma Scale）】意識レベルと意識内容を別々に評価
3つの機能の合計点（3～15点）で評価し、GCS10（E3V4M3）のように記載する。
外傷の場合は切迫するDがないかも確認する！
| 評価項目 | 切迫するD（生命を脅かす重症頭部外傷） |
| ①GCS評価 | GCS8点以下、もしくは急速に2点以上低下。四肢の動きの左右差確認 |
| ②瞳孔評価 | 片側瞳孔の軽度散大、対光反射の緩慢化は脳ヘルニアの初期サイン |
| ③切迫するDがある | 気管挿管、CTの準備※、脳外科コール |
※常勤の脳外科がいない場合、CTより専門施設への転送を優先する
| 開眼機能（eye opening） | 自然に開眼 or 自発的に20秒以上開眼できる | E4 |
| 呼びかけると開眼（＝JCS20） | E3 | |
| 痛みに対し開眼（＝JCS30） | E2 | |
| 開眼しない | E1 | |
| 眼瞼腫脹で自発開眼が困難な場合（1点） | ENT | |
| 言語機能（verbal response） | 見当識あり（場所、日付、目の前の人の職業） | V5 |
| 見当識障害 | V4 | |
| 対話にならない | V3 | |
| ア〜など発声＝Voiceのみ（Vピースで2！） | V2 | |
| 発語なし | V1 | |
| 気管挿管、気管切開中（1点） | VT | |
| 運動機能（motor response） | 命令通りにできる（離握手可能）（OKサイン） | M6 |
| ※1番良い部分を点数化する | 痛みに対し払いのける（離握手はできない） | M5 |
| 例えば四肢が動かなくても | 痛みに対し手足をひっこめる（逃避行動） | M4 |
| 顔面が動けばM6 | 病的屈曲（除皮質硬直）（３の形になる） | M3 |
| 伸展反応（除脳硬直）（２の形になる） | M2 | |
| 反応なし | M1 |
M４：例えばBabinski徴候のように足底や手掌ひっかく時の反応で見る
【姿勢の異常】
| 除皮質硬直 | 上肢は屈曲し、下肢は伸展・内転・内旋する。 | 大脳半球の広範な障害。 臨床的にはGCSのM3に相当する。 |
| 除脳硬直 | 上下肢とも伸展する。 | 中脳の障害。 臨床的にはGCSのM2に相当する。 |
【JCS（Japan Coma Scale）】JCSは、意識レベルと意識内容を同時に評価
JCSⅠ-0＝意識清明、JCS１桁、2桁、3桁でだいたいの意識レベルを判断
| Ⅰ | 刺激しないでも開眼 | 1 | 見当識障害はないが、今ひとつはっきりしない |
| 2 | 見当識障害あり（時・場所・他者を認識ができない） | ||
| 3 | 自分の名前や生年月日が言えない（記憶障害） | ||
| Ⅱ | 刺激を与えると開眼 | 10 | 普通の呼びかけで容易に開眼する |
| 20 | 大きな声または体を揺すって開眼する、離握手可能 | ||
| 30 | 痛み刺激＋呼びかけを繰り返して開眼する | ||
| Ⅲ | 刺激を与えても開眼しない | 100 | 痛み刺激に対して、払いのける動作をする |
| 200 | 痛み刺激で少し手足を動かす、顔をしかめる | ||
| 300 | 痛み刺激に対して無反応 |
E
| 評価項目 | |
| ①体温測定 | 体温低下を防ぐため保温が重要 |
| ②体表観察 | 全身の衣服を取り、活動性出血や損傷部位を観察 |
Vital sign
バイタルサインの異常は絶対値よりも普段との変化が重要である。
| ①血圧（BP） | 基準値：100〜130/60〜85mmHg |
| ・肘を心臓と同じ高さにし、マンシェットを肘下2cmまでで巻く | |
| ・末梢に行くほど血管内径が細くなり血管抵抗が上昇するため血圧は高くなるため、下肢で測定すると上肢より血圧が10％高い | |
| ②脈拍（HR） | 基準値：60～99/分（bpm）：100回以上は頻脈、60回未満は徐脈 |
| ・左右差と整/不整も確認 | |
| ・スポーツ選手だとHR50以下も多い | |
| ・体温0.5〜1℃上昇→脈拍10回/分増加（比較的徐脈を除く） | |
| ・120回以上は拡張期短縮により心不全となる | |
| 脈拍低下＋血圧低下 | ①迷走神経反射、②高K血症、③急性心筋梗塞、④徐脈性不整脈、⑤副腎不全、⑥甲状腺機能低下症、⑦脊髄ショック、⑧薬剤性 |
| 脈拍低下＋血圧上昇 | クッシング現象を除外 |
| 脈拍上昇＋血圧低下 | ショックの鑑別（交感神経系の亢進が代償できずショック） |
| 脈拍上昇＋血圧上昇 | 交感神経系の亢進理由を検索 |
| ③呼吸数（RR） | 基準値：14～20/分：25回以上は頻呼吸、12回未満は徐呼吸 |
| ・心電図モニターの電極の動きからカウントしてくれる | |
| ③SpO2 |
基準値：96％以上：90％未満で呼吸不全（90〜95％は低め） |
| ・マンシェットの巻いていない方の腕で測定する | |
| ・SpO2 90％＝PaO2 60Torr | |
| ・Hb値が低下している（5g/dL以下）場合は運搬酸素量も低下するため、SpO2が95％以上でも低酸素状態となる。その結果、せん妄など生じる可能性がある。 | |
| SpO2測定不可 | ①末梢循環不全（脱水・低体温など）→マッサージ、加温が必要 ②マニキュア、爪の汚れ → 爪の汚れを取って測定 ③CO中毒、メトヘモグロビン血症など異常Hb→動脈血ガス測定 |
| ④体温（BT） | 基準値：36～37℃（通常、腋窩体温）、小児は成人より概ね0.5℃高い |
| ・麻痺側は循環が悪く低いため、健側で測定する | |
| ・直腸温＞口腔温・鼓膜温（-0.5度）＞腋窩温（-1.0度）の順に高い | |
| 体温低下 | 発熱できないほどの重症の可能性、低体温の原疾患を検索 |
| 体温上昇 | 発熱か高体温を判断、比較的徐脈を除外 |
脈の触れる場所
| 触知部位 | 詳細 | |
| ①浅側頭動脈 | 耳の前 | |
| ②総頸動脈 | 首 | 触知不良：推定sBPは60mmHg以下 |
| ③腋窩動脈 | 脇の下 | 上腕骨に沿って触る |
| ④上腕動脈 | 肘の内側 | |
| ⑤橈骨動脈 | 手首掌側の親指側 | 触知不良：推定sBPは80mmHg以下 |
| ⑥尺骨動脈 | 手首掌側の小指側 | |
| ⑦大腿動脈 | 太ももの付け根 | 触知不良：推定sBPは70mmHg以下 |
| ⑧膝窩動脈 | 膝の裏 | |
| ⑨後脛骨動脈 | 内果の後方 | |
| ⑩足背動脈 | 背側の中央付近 |
Secondary Survey
ABC安定後、全身を系統的に評価
| Step１ | 問診、身体診察、検査結果より、プロブレムリストを列挙する。 |
| Step２ | バイタルに影響・新規発症・治療可能の3つを満たす数が多いほど優先順位が高い。 |
| Step３ | ３Cの鑑別をあげ、同じ鑑別診断で説明できるプロブレムをグループ化する。 ３C：Common、Curable、Critical |
| Step４ | 各グループごとに必要な治療を開始する。 |
| Step５ | 自然に改善しない、さらなる評価が必要な場合、社会的に帰宅困難な場合は入院 |
問診のAORTA
| As usual | ADL：普段の状態はどんななのか？最後に元気だったのはいつか？ |
| Onset | OPQRST |
| Response | 解釈：体調不良に対する解釈モデル 対処方法：どのように行なっていたか？ |
| Time course | 経過：体調不良の時間変化、どのような医療システムを通って、最終的にどんな理由でER受診に至ったのか？ |
| AMPLE | Allergy：アレルギー歴 Medication：使用薬 Past history＆Pregnancy：既往歴、妊娠 Last meal：最後の食事時間と内容 Events：受傷機転、病歴 |
心肺停止
心肺停止を参照
救急外傷
救急科の外傷初期診療を参照
症候別の対応
疼痛
| 頭痛 | 症候学の頭痛を参照 |
| 頸部痛 | 症候学の頸部痛を参照 |
| 咽頭痛 | 症候学の咽頭痛を参照 |
| 胸痛 | 症候学の胸痛を参照 |
| 腹痛 | 症候学の腹痛を参照 |
| 腰背部痛 | 症候学の腰背部痛を参照 |
| 関節痛・関節腫脹 | 症候学の関節痛を参照 |
意識に関する症状（意識障害、LOC、けいれん）
| 意識障害 | 症候学の意識障害を参照 |
| 一過性意識消失 | 症候学の一過性意識消失（失神など）を参照 |
| けいれん | 脳神経総論（けいれん、てんかん）を参照 |
消化器症状
| 悪心嘔吐 | 症候学の悪心・嘔吐を参照 |
| 吐血下血 | 症候学の吐血・下血を参照 |
| 便秘 | 症候学の便秘を参照 |
| 下痢 | 症候学の下痢を参照 |
| 腹部膨満感 | 症候学の腹水・腹部膨隆を参照 |
呼吸器症状
| 気道異物 | 救急医学の気道異物を参照 |
| 呼吸困難、呼吸不全 | 症候学の呼吸困難・呼吸不全を参照 |
| 喘鳴 | 症候学の喘鳴を参照 |
| 咳嗽・喀痰 | 症候学の咳・痰を参照 |
| 嗄声 | 症候学の嗄声を参照 |
| 血痰・喀血 | 症候学の血痰・喀血を参照 |
発熱
症候学の発熱を参照
全身倦怠感
症候学の全身倦怠感を参照
リンパ節腫脹
症候学のリンパ節腫脹を参照
浮腫
症候学の浮腫を参照
体重変化
症候学の体重減少・増加を参照
黄疸
症候学の黄疸を参照
脱水
腎泌尿器の脱水を参照
神経・精神に関連した症候
| メモ | |
| めまい・難聴 | 症候学のめまい・難聴を参照 |
| 脱力・筋力低下・しびれ | 神経診察を参照 |
| 歩行障害 | 症候学の歩行障害を参照 |
| 嚥下困難・嚥下障害 | 症候学の嚥下障害を参照 |
| 認知機能障害 | |
| 抑うつ・不安 | |
| 不眠 | 精神科の睡眠障害を参照 |
| せん妄 | 精神科のせん妄を参照 |
皮膚に関連した症状
| 発疹 | 症候学の発疹を参照 |
| 薬疹 | 皮膚科の薬疹を参照 |
婦人科の症候
| 視力障害・視野狭窄 | 症候学の眼の異常を参照 |
| 月経異常・不正性器出血 | 症候学の月経異常を参照 |
| 外陰部潰瘍 | 症候学の外陰部潰瘍を参照 |
| 性交痛 | 症候学の性交痛を参照 |
尿に関する症候
| 血尿・蛋白尿 | 症候学の血尿・蛋白尿を参照 |
| 排尿障害 | 症候学の多飲多尿・頻尿・乏尿・尿失禁を参照 |
| 尿閉 | 症候学の尿閉を参照 |
Common disease
| 高血圧 | 循環器各論の血圧異常を参照 |
| 糖尿病 | 内分泌代謝の血糖異常を参照 |
| 糖尿病網膜症 | 眼科の糖尿病網膜症を参照 |
| 脂質異常症 | 内分泌代謝の脂質異常症を参照 |
| 高尿酸血症・痛風 | 内分泌代謝の結晶誘発性関節炎を参照 |
| 貧血 | 症候学の血球数異常を参照 |
| 感冒 | 症候学の感冒を参照 |
| 緑内障 | 眼科の緑内障を参照 |
| 喘息・COPD | 呼吸器の閉塞性肺疾患を参照 |
コメント