抗不整脈薬の概要
抗不整脈薬は①自覚症状（動悸・胸部不快感、疲労感・息苦しさ・めまい、失神）の軽減 と②致死的不整脈（突然死）の予防のため投与される。自覚症状がなく、致死的不整脈を起こす可能性が少ない場合は服用する必要はない。
【抗不整脈薬の分類】
| Vaugan Williams分類 | 薬理作用によって4群（I～Ⅳ群）に分ける大まかな分類 |
| Sicilian Gambit分類 | イオンチャネル、ポンプ、受容体に対する作用を表示した詳細な分類 |
【不整脈発症の三大メカニズム】
| ①リエントリー | 約7割 | リエントリー回路はNaチャネル依存性伝導である。 |
| ②異常自動能 | 約2割 | 詳細は不整脈を参照。 |
| ③撃発活動 | 約1割 | 同上 |
【抗不整脈薬の目的別分類】
| 心拍数調節 | β遮断薬、Ca拮抗薬、ジギタリス製剤 |
| 洞調律維持 | Naチャネル遮断薬、Kチャネル遮断薬 |
| Ia群 Naチャネル遮断薬 | 活動電位持続時間延長 | 上室性・心室性不整脈 |
| Ib群 Naチャネル遮断薬 | 活動電位持続時間短縮 | 心室性不整脈 |
| Ic群 Naチャネル遮断薬 | 活動電位持続時間不変 | 上室性・心室性不整脈 |
| Ⅱ群 β遮断薬 | ー | 洞性頻脈 |
| Ⅲ群 Kチャネル遮断薬 | 活動電位持続時間延長 | 他の抗不整脈薬が無効の場合 |
| Ⅳ群 Ca拮抗薬 | 活動電位持続時間不変 | 発作性上室性頻拍 |
抗不整脈薬の結論
| Ia群薬 | ①発作性AFを停止させる（WPW症候群に合併した場合も含む） |
| Ib群薬 | ①心室頻拍の停止と予防（最近使わない傾向） |
| Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ群薬 ジギタリス |
＜房室伝導を抑制する＞ ①頻脈性AFの徐拍化 ②発作性上室頻拍の停止 |
Naチャネル遮断薬
Naチャネル遮断薬の内服は、他の抗不整脈薬が無効の場合に使用する（プロカインアミド、メキシレチンを除く）。
| 作用機序 | ①伝導速度遅延 Naチャネル遮断により、心筋細胞内へのNa流入を抑制して0相傾きを穏やかにする。その結果、伝導速度が遅延し、心筋が応答しにくくなり抗不整脈作用を示す。薬はNaチャネルが静止状態になると受容体から解離するが、この解離する速度によってF・M・Sに分類できる。 ②心収縮力抑制 Naチャネル遮断により、細胞内Na濃度低下を代償しようと3Na-Ca交換系が活性化し、細胞内Ca濃度が低下する。その結果、心筋収縮力は低下する（陰性変力作用）。 |
| Ia群の 特徴 |
①上室・心室性の頻脈性不整脈に有効：活性化チャネル遮断薬＋解離速度やや遅い（MorS）ため。 ②活動電位持続時間延長：軽度のKチャネル遮断作用も併せ持つため、外向き電流を減らして活動電位持続時間が延長し、不応期を延長させる。その結果、活動電位が起こりにくくなり不整脈を抑制する。不応期延長と解離速度やや遅いためQT時間延長に注意する必要がある。 |
| Ib群の 特徴 |
①心室性の頻脈性不整脈に有効：不活性化チャネル遮断＋解離速度速い（ForM）ため。 ②活動電位持続時間短縮：軽度のCaチャネル遮断作用を併せ持つため、内向き電流を減らして活動電位持続時間が短縮し、不応期を短縮させる。その結果、相対不応期が短くなり催不整脈を予防する。不応期短縮と解離速度速いため安全性が高い。 |
| Ic群の 特徴 |
①上室・心室性の頻脈性不整脈に有効：活性化チャネル遮断薬であり、また解離速度も遅い（MorS）ため。 ②活動電位持続時間不変：Naチャネル遮断作用のみため、活動電位持続時間は変化しない。 |
| 副作用 | 【I群全て】 高度洞房ブロック・高度房室ブロックには禁忌（伝導速度遅延作用のため） うっ血性心不全にはメキシレチンを除いて禁忌（心収縮力抑制作用のため） 【Ia群】 解離速度が遅い＋活動電位持続時間が延長するため、薬剤性QT延長症候群などの重篤な不整脈に注意。バルデナフィル、トレミフェンなど併用禁忌。Kチャネル遮断作用による低血糖に注意。 【Ic群】 解離速度が遅いので薬剤性QT延長症候群などに注意。また、虚血性心疾患への投与は禁忌。 |
【Naチャネル遮断薬の性質による分類】
| 状態依存性 | A：活性化チャネル遮断 | Naチャネルが活性化すると素早くチャネルを阻害し、0相傾きを穏やかにする。そのため、心房・心室の両方の不整脈に有効。 |
| I：不活性化チャネル遮断 | 主に2〜3相のNaチャネルにゆっくりと結合し、次回の脱分極をさせにくくする。そのため、不活性化（2〜3相）時間の短い心房筋には結合できず、心室筋のみを選択的に阻害するため、心室の不整脈に有効。 | |
| 解離速度 | F：Fast | Naチャネルからの解離が速いため、Naチャネル遮断作用が弱く０相の傾きもあまり変えない。その結果、頻脈性不整脈のみに有効。つまり、陰性変力作用は弱いが、安全性は高い。 |
| M：Intermediate | FとSの中間の作用。 | |
| S：Slow | Naチャネルからの解離が遅いため、Naチャネル遮断作用が強く（＝QRS波の幅を延長）０相の傾きを穏やかにする。その結果、頻脈性不整脈・徐脈性不整脈どちらにも有効。 強力なNaチャネル遮断作用により、作用は強いが、心抑制（陰性変力作用）や催不整脈作用も強くなる→薬剤性QT延長症候群とそれに起因するTdPを起こしやすい。 |
Naチャネル遮断薬 Ia群（Kチャネル遮断作用も持つ）
| 一般名 | 作用 | 先発名 | 特徴 |
| キニジン | A・M | ー | 【短所】骨髄抑制の副作用あり。 【ADME】肝代謝型（CYP3A4） |
| プロカインアミド | A・M | アミサリン錠/注 | 【短所】薬剤性ループスの副作用。筋力低下を亢進させる可能性があるため重症筋無力症に禁忌。 |
| ジソピラミド | A・S | リスモダンCP/R徐放錠/P注 | 夜間に優位な交感神経亢進型に使用 【短所】抗コリン作用あり、低血糖 |
| シベンゾリン | A・S | シベノール錠/注 | 夜間に優位な交感神経亢進型に使用 【短所】抗コリン作用あり 【ADME】腎排泄型（透析患者禁忌） |
| ピルメノール | A・S | ピメノールCP | 夜間に優位な交感神経亢進型に使用、心室性のみ適応あり 【短所】抗コリン作用あり |
Naチャネル遮断薬 Ib群（不活性化チャネル遮断薬）
| 一般名 | 作用 | 先発名 | 特徴 |
| リドカイン | I・F | キシロカイン注 | 抗不整脈薬より局所麻酔薬として使用することが多い |
| メキシレチン | I・F | メキシチールCP/注 | 心機能が低下している心室性頻脈に使用。糖尿病性神経障害に伴う自覚症状の改善にも用いる。 【ADME】肝代謝型 |
| アプリンジン | I・M | アスペノンCP/注 | 上室性にも有効で、臨床効果はIa群に近い 【ADME】肝代謝型 |
Naチャネル遮断薬 Ic群
| 一般名 | 作用 | 先発名 | 特徴 |
| プロパフェノン | A・M | プロノン錠 | 日中に優位な交感神経亢進型に使用（軽度β遮断作用を持つため） 【ADME】肝代謝型 |
| フレカイニド | A・S | タンボコール錠/注 | |
| ピルジカイニド | A・S | サンリズムCP/注 | 【ADME】腎排泄型 |
β受容体遮断薬 Ⅱ群
| 作用機序 | カテコラミン→β1受容体→Gs活性化→cAMP上昇→PKA活性化→L型Caチャネル開口＋Kチャネル開口（IKs）。その結果、心筋細胞内にCaが流入して心筋が収縮し、特殊心筋では心拍数が増加する。また、IKs＞ICaLのため外向き電流が大きくなり活動電位持続時間が短縮し、QT時間が短縮する。 ①心筋収縮抑制 β遮断薬によって細胞内へのCa流入が抑制されるため、心筋収縮を抑制する（陰性変力作用）。 ②心拍数抑制 細胞内へのCa流入が抑制されるため、洞結節や房室結節の脱分極を抑制し、心拍数と房室伝導を抑制する（陰性変時作用）。また、ISA-の場合は心拍出量を減少させるため頻脈に適している。 ③活動電位持続時間延長 活動電位持続時間を延長し、不応期を長くする。そのため、上室・心室性の頻脈性不整脈に有効。特に交感神経の緊張が誘因となるタイプの不整脈に有効。 |
| 副作用 | 急性心不全、気管支喘息、冠攣縮性狭心症への投与は禁忌。 |
| 一般名 | 先発名 | 特徴 |
| プロプラノロール | インデラル | 非選択性β遮断 |
| カルベジロール | アーチスト | 非選択性αβ遮断 |
| メトプロロール | セロケン | β1遮断（ISA-） |
| アテノロール | テノーミン | β1遮断（ISA-） |
| ビソプロロール | メインテート錠 ビソノテープ |
β1遮断（ISA-） 【利点】ビソノテープは嚥下困難患者にも使用できる |
| ランジオロール | オノアクト点滴静注 コアベータ静注 |
コアベータ静注は冠動脈CT検査時の1回静注用 |
| エスモロール | ブレビブロック注 | 手術時の上室性不整脈に対する緊急処置に使用 |
Kチャネル遮断薬 Ⅲ群
| 作用機序 | ①活動電位持続時間延長 第3相の遅発整流Kチャネル（IKr・IKs）を阻害し、活動電位持続時間を延長させ不応期を延長させる。その結果、リエントリー性頻拍を停止させることができる。 ②心収縮力抑制作用 洞結節や房室結節において再分極時の静止膜電位を深くし、心拍数と房室伝導を抑制する（陰性変時作用）。 IKrを阻害する薬は徐脈時には強くなるが、頻脈時に薬効が弱く（逆頻度依存性効果）、頻脈が終わり洞調律に戻った時にリバウンドでIKrの割合が増加してQT延長症候群を来す恐れが出てくる。このため、Kチャネル遮断薬としては望ましくはない効果と言える（IKsを阻害する薬は頻脈時に効果が強く理想的）。 |
| 副作用 |
| 一般名 | 先発名 | 特徴 |
| アミオダロン | アンカロン錠/注 | Naチャネル＋β受容体＋Caチャネルも遮断し、洞調律を維持させる作用を有するが、副作用のため他の薬が無効な致死性不整脈に限り使用。長期投与ではIKs阻害が中心となるため逆頻度依存性効果は少ない＝QT延長は少ないのが特徴。 【欠点】致死的な間質性肺炎、ヨウ素含有による薬剤性甲状腺炎の副作用に注意！ |
| ソタロール | ソタコール錠 | IKrとβ受容体を遮断。他の薬が無効な致死性不整脈に使用。 【副作用】IKr阻害が中心となるためQT延長に注意 |
| ニフェカラント | シンビット静注 | IKr＋IKs＋Itoを遮断。他の薬が無効な致死性不整脈に使用。 【副作用】IKr阻害が中心となるためQT延長に注意 |
Caチャネル遮断薬 Ⅳ群
| 作用機序 | ①心筋収縮抑制 L型Caチャネルを遮断し、心筋細胞へのCa流入を抑制し、心筋収縮を抑制する（陰性変力作用）。さらに、血管平滑筋にもL型Caチャネルが豊富に存在するため血管収縮を抑制する。 ②心拍数抑制 L型Caチャネルを遮断し、洞結節や房室結節の脱分極を抑制し、心拍数と房室伝導を抑制する（陰性変時作用）。そのため上室性の頻脈性不整脈に有効。 発作性上室頻拍では、ベラパミル静注すると、AVRTでは房室伝導路、AVNRTではα路を抑制し、リエントリーを阻止して頻拍を改善する。 |
| 副作用 |
【Caチャネル遮断薬の分類】
| フェニルアルキルアミン系 | 主に心臓に作用 | 上室性頻脈性不整脈に使用 |
| ベンゾチアゼピン系 | 中間の作用 | 頻脈のある高血圧に使用 |
| ジヒドロピリジン系 | 主に血管に作用 | 高血圧に使用（降圧薬を参照） |
| 一般名 | 先発名 | 特徴 |
| ベラパミル | ワソラン錠/注 | フェニルアルキルアミン系 【欠点】血中プロラクチン↑、女性化乳房が出る時がある 【ADME】CYP3A4基質＋P糖蛋白阻害 |
| ジルチアゼム | ヘルベッサー | ベンゾチアゼピン系 |
| ベプリジル | ベプリコール錠 | マルチチャネルブロッカーでNaチャネルとKチャネル遮断作用もある。他の薬が無効な致死性不整脈、または持続性AFに使用。 |
その他の抗不整脈薬
| 一般名 | 先発名 | 特徴 |
| アトロピン | ー | 徐脈性不整脈に有効 |
| ATP | アデホスLコーワ注 | ATP急速静注すると血中でATP→アデノシンに代謝され、房室結節のアデノシン受容体を刺激し過分極を起こす。その結果、房室伝導を抑制し、上室性の頻脈性不整脈に有効。 【ADME】半減期約10秒（安全性高い） |
| ジギタリス | ー | 迷走神経を刺激し、上室性の頻脈性不整脈に有効。 【欠点】TDMが必要 |
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