意識障害の概要
意識レベルの維持には脳幹にある上行性網様体賦活系（ARAS）によって大脳皮質に投影され維持されている。脳幹、間脳、大脳皮質のいずれかが障害されると意識障害が生じる。
意識障害：意識レベル（覚醒度）と意識内容（自分自身と周囲の環境の認識）が障害された状態。意識障害は意識混濁、意識変容に大別される。
| ①意識混濁 | ●意識レベル（覚醒度）が低下した状態 見当識障害 ：日時・場所・人がわからない状態（JCS 2） ※生年月日・自分の名前・住所は見当識ではなく記憶力（JCS 3） 傾眠：軽い刺激で覚醒するが、刺激がなくなると睡眠状態になる（JCS 10） 昏迷：強い刺激で覚醒し、刺激がないと直ちに睡眠状態となる（JCS 20/30） ※精神疾患における昏迷：意識清明であるが、意欲が極端に低下したために、外界の刺激に全く反応しなくなった状態（意欲の異常） 昏睡：自発運動が全くみられない状態（JCS 300） |
| ②意識変容 | ●意識混濁に加えて、認識の異常（幻覚や錯乱など）がある状態 せん妄：軽度の意識混濁に不安、焦燥などの精神活動の興奮が伴ったもの もうろう状態：軽度の意識混濁に意識野の狭窄を伴ったもの |
【偽の昏睡の見分け方】
| 昏睡 | 心因性の偽の昏睡 | |
| 瞼の動き | 全くなし | 細かく震えている |
| 眼球の動き | 1箇所に固定、ゆっくり左右に動く | はやく多方向に動く |
| 強制的開眼 | 瞼がゆっくり下りて閉眼 | 瞼が震えながら下りて閉眼 |
| arm drop test | 顔面に勢いよく落ちる | 顔面を避けてゆっくり落ちる |
意識障害の診察
| ①低血糖の除外 | 低血糖の場合：ビタミンB1静注→20%ブドウ糖液40mL投与 |
| ②Primary survey | 気道確保できない、脳ヘルニア徴候の場合は気管挿管（GCS8以下） |
| ③低酸素の除外 | SpO2 90%以下ならO2投与 |
| ④低体温の除外 | 体温測定不能、体に触れると冷たい |
| ⑤血圧 | 血圧低値：ショックの可能性→エコーで鑑別 血圧高値：脳卒中・SAHの可能性、高血圧性脳症の可能性 血圧左右差：大動脈解離の可能性 |
| 血液ガス | 電解質異常、CO2ナルコーシス |
| 血液検査 | 尿毒症、肝性脳症、心筋梗塞 |
| 頭部の検査 | ABC安定を確認したら頭部CT（必須）、異常なければ頭部MRI |
| 胸腹部の検査 | 胸腹部造影CT |
| 発熱 | 血液培養、髄液測定、qSOAF、頸部硬直、胸部X線/CT |
| 内服薬の確認 | 薬物中毒の可能性 |
| 除外診断 | けいれん：目撃者にけいれんがあったかを確認 失神：短時間で意識が回復する 急性アルコール中毒：浸透圧ギャップ算出 尿毒症：血液検査でBUN↑Cre↑、高K血症など 甲状腺クリーゼ：T4↑、発汗過多、発熱、頻脈 粘液水腫性昏睡：T4↓、低体温 副腎不全：低血糖、低Na血症、低血圧、高K血症、悪心嘔吐、発熱 精神疾患：水中毒 |
AIUEOTIPS（意識障害の主な鑑別）
| 問診、身体診察 | 検査 | |
| A：alcohol （①急性アルコール中毒） |
血ガス | |
| A：aortic dissection （②大動脈解離） |
胸背部痛、片麻痺、血圧低下、血圧左右差 | FASTエコー、胸腹部造影CT |
| I：insulin （①低血糖） |
冷汗、けいれん、血圧低下、DMの既往 | デキスター |
| I：insulin （①高血糖） |
脱水口渇、悪心嘔吐、腹痛、DMの既往 | デキスター |
| U：uremia （尿毒症） |
浮腫、けいれん、嘔吐、尿量低下 | 血液（BUN、Cre、高K血症） |
| E：endocrinopathy （①副腎、甲状腺） |
甲状腺クリーゼ、粘液水腫性昏睡、副腎不全（低血圧） | 血液（TSH、T4、低Na血症、高K血症）低血糖 |
| E：electrolytes （②低・高Na/K/Ca/Mg） |
血ガス・血液（前回データと比較） | |
| E：encephalopathy （③脳症：肝性/高血圧性） |
肝疾患の既往 | 血液（アンモニア） |
| O：opiate/overdose （①薬物中毒） |
両側縮瞳（麻薬、有機リン）、内服薬確認 | 尿検査（Triage DOA） |
| O：O2 （②低酸素血症） |
頭痛、息切れ | SpO2 |
| O：CO2 （③CO2ナルコーシス） |
COPD・喘息の既往 | 血ガス（PaCO2） |
| O：CO （③CO中毒） |
皮膚紅潮（鮮紅色） | 血ガス（CO-Hb） |
| T：trauma （①脳挫傷/急性硬膜下/硬膜外血腫/慢性硬膜下血腫） |
頭部外傷の既往 | 頭部CT |
| T：temperature （②低体温/高体温） |
触ると冷たい（低体温）、Ⅲ度熱中症（高体温） | 体温測定 |
| T：tumor （③脳腫瘍など） |
悪性腫瘍による高Ca血症 | 頭部CT |
| I：infection （②肺炎、敗血症、髄膜炎） |
qSOAF、頸部硬直 | 髄膜炎なら腰椎穿刺、胸部X線、頭部MRI |
| I：infarction （③心筋梗塞） |
胸痛 | 心電図、心エコー、血液（トロポニン） |
| P：psychogenic （①精神疾患） |
水中毒による低Na血症 | |
| P：porphiria （②ポルフィリン血症） |
||
| S：seizure （①てんかん後、NCSE） |
脳波、頭部CT（転倒） | |
| S：stroke （②脳卒中、SAH） |
血圧高値、突然発症、瞳孔左右差、四肢麻痺、頭痛、両側縮瞳（脳幹出血・梗塞） | 頭部CT、頭部MRI |
| S：shock （③各種ショック） |
血圧低下 | エコー、※意識障害よりショックの治療が優先！ |
| S：supplement （④ビタミンB1欠乏） |
血液 |
GCS（Glasgow Coma Scale）：意識レベルと意識内容を別々に評価
3つの機能の合計点（3～15点）で評価し、GCS10（E3V4M3）のように記載する。
| 開眼機能（eye opening） | 自然に開眼 or 自発的に20秒以上開眼できる | E4 |
| 呼びかけると開眼（＝JCS20） | E3 | |
| 痛みに対し開眼（＝JCS30） | E2 | |
| 開眼しない | E1 | |
| 言語機能（verbal response） | 見当識がある | V5 |
| 混乱した会話をする | V4 | |
| V1〜V4は意味不明の会話！ | 意味のない単語＝Wordのみ（Wピースで3！） | V3 |
| ア〜など発声＝Voiceのみ（Vピースで2！） | V2 | |
| 発語なし | V1 | |
| 運動機能（motor response） | 命令通りにできる（離握手可能）（OKサイン） | M6 |
| 痛みに対し払いのける（元気ある） | M5 | |
| 痛みに対し手足をひっこめる（逃避行動） | M4 | |
| 病的屈曲（除皮質硬直）（３の形になる） | M3 | |
| 伸展反応（除脳硬直）（２の形になる） | M2 | |
| 反応なし | M1 |
【姿勢の異常】
| 除皮質硬直 | 上肢は屈曲し、下肢は伸展・内転・内旋する。 | 大脳半球の広範な障害。 臨床的にはGCSのM3に相当する。 |
| 除脳硬直 | 上下肢とも伸展する。 | 中脳の障害。 臨床的にはGCSのM2に相当する。 |
JCS（Japan Coma Scale）：意識レベルと意識内容を同時に評価
JCSⅠ-0＝意識清明
| Ⅰ | 刺激しないでも開眼 | 1 | 見当識障害はないが、今ひとつはっきりしない |
| 2 | 見当識障害あり（時・場所・他者を認識ができない） | ||
| 3 | 自分の名前や生年月日が言えない（記憶障害） | ||
| Ⅱ | 刺激を与えると開眼 | 10 | 普通の呼びかけで容易に開眼する |
| 20 | 大きな声または体を揺すって開眼する、離握手可能 | ||
| 30 | 痛み刺激＋呼びかけを繰り返して開眼する | ||
| Ⅲ | 刺激を与えても開眼しない | 100 | 痛み刺激に対して、払いのける動作をする |
| 200 | 痛み刺激で少し手足を動かす、顔をしかめる | ||
| 300 | 痛み刺激に対して無反応 |
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