意識障害の概要
意識レベルの維持には脳幹にある上行性網様体賦活系（ARAS）によって大脳皮質に投影され維持されている。脳幹、間脳、大脳皮質のいずれかが障害されると意識障害が生じる。
意識障害：意識レベル（覚醒度）と意識内容（自分自身と周囲の環境の認識）が障害された状態。意識障害は意識混濁、意識変容に大別される。失神は意識障害ではない！
| ①意識混濁 | ●意識レベル（覚醒度）が低下した状態 ※必ず普段の状態と比較すること！ 見当識障害 ：日時・場所・人がわからない状態（JCS 2） ※生年月日・自分の名前・住所は見当識ではなく記憶力（JCS 3） 傾眠：軽い刺激で覚醒するが、刺激がなくなると睡眠状態になる（JCS 10） 昏迷：強い刺激で覚醒し、刺激がないと直ちに睡眠状態となる（JCS 20/30） ※精神疾患における昏迷：意識清明であるが、意欲が極端に低下したために、外界の刺激に全く反応しなくなった状態（意欲の異常） 昏睡：自発運動が全くみられない状態（JCS 300） |
| ②意識変容 | ●意識混濁に加えて、認識の異常（幻覚や錯乱など）がある状態 せん妄：軽度の意識混濁に不安、焦燥などの精神活動の興奮が伴ったもの もうろう状態：軽度の意識混濁に意識野の狭窄を伴ったもの |
【偽の昏睡の見分け方】
| 昏睡 | 心因性の偽の昏睡 | |
| 瞼の動き | 全くなし | 細かく震えている |
| 眼球の動き | 1箇所に固定、ゆっくり左右に動く | はやく多方向に動く |
| 強制的開眼 | 瞼がゆっくり下りて閉眼 | 瞼が震えながら下りて閉眼 |
| arm drop test | 顔面に勢いよく落ちる | 顔面を避けてゆっくり落ちる |
意識障害の診察
Primary survey
| Aの異常 | 気道確保できない or 脳ヘルニア徴候の場合は気管挿管（GCS8以下） |
| Bの異常 | 低酸素：SpO2 90%以下ならO2投与 酸素投与後の意識障害進行はCO2ナルコーシスを疑う |
| Cの異常 | 血圧低値：橈骨A触知不能はショックの可能性→エコーで鑑別 血圧高値：脳卒中・SAHの可能性→NIHSS、麻痺、瞳孔不同を評価 血圧左右差：大動脈解離の可能性→胸背部痛を確認 |
| Eの異常 | 低体温：体に触れると冷たい→深部体温測定 発熱：qSOAF、項部硬直、胸部X線/CT、尿検査 |
| ①デキスター | 低血糖の場合：50%ブドウ糖液２A（40mL）投与 ※アルコール長期飲酒の場合は先にビタミンB1静注（チアミン注２A100mg） |
| ②採血 | NH3、トロポニン、TSH、T4、Aガス （採血結果が出るまでは身体診察、病歴聴取） |
| ③診察（眼） | ・共同偏視：脳出血 ・pinpoint pupil：橋梗塞、橋出血、有機リン中毒、オピオイド中毒 ・対光反射の消失：脳幹障害 ・瞳孔不同：片側脳幹障害、動眼神経麻痺、Horner症候群 ・眼球結膜蒼白：出血性ショック ・眼瞼結膜黄染：肝性脳症 |
| ③診察（呼吸） | ・頻呼吸：低酸素血症 ・チェーンストローク呼吸：大脳半球視床障害、心不全、尿毒症 ・クスマウル呼吸：DKA、尿毒症など代謝性アシドーシスの代償反応 |
| ③診察（四肢） | ・バビンスキー反射：錐体路障害 ・項部硬直、ケルニッヒ徴候：髄膜炎、くも膜下出血 ・振戦：アルコール離脱、甲状腺クリーゼ |
| 病歴聴取 | 【既往歴】 COPD、結核、糖尿病、頭蓋内病変、肝腎疾患、悪性腫瘍、てんかん 【薬剤歴】 インスリン、SU剤、インドメタシン、精神病薬、睡眠薬 【外傷歴】 頭部外傷歴 |
| Aガス | pCO2上昇：CO2ナルコーシス pO2低下：低酸素血症 高血糖＋アシドーシス：DKA、高血糖のみ：HHS 電解質異常：特にNa、Ca（前回データがあれば比較） |
| 血液検査 | BUN↑Cre↑：尿毒症 NH3↑AST↑ALT↑：肝性脳症 トロポニン↑：心筋梗塞 |
| 心電図 | 心筋梗塞 |
| 頭部CT/MRI | 脳血管障害、急性硬膜下出血、硬膜外血腫、脳腫瘍 |
| 胸腹部造影CT | 大動脈解離 |
| 除外診断 | けいれん：目撃者にけいれんがあったかを確認 失神：短時間で意識が回復する 尿毒症：血液検査でBUN↑Cre↑、高K血症など 甲状腺クリーゼ：T4↑、発汗過多、発熱、頻脈 粘液水腫性昏睡：T4↓、低体温 副腎不全：低血糖、低Na血症、低血圧、高K血症、悪心嘔吐、発熱 非けいれん性てんかん重積（NCSE）：脳波でのみ診断可 |
AIUEOTIPS（意識障害の主な鑑別）
| 問診、身体診察 | 検査 | |
| A：alcohol （①アルコール中毒・離脱） |
血ガス | |
| A：aortic dissection （②大動脈解離） |
胸背部痛、片麻痺、血圧低下、血圧左右差 | FASTエコー、胸腹部造影CT |
| I：insulin （①低血糖） |
冷汗、けいれん、血圧低下、DMの既往 | デキスター |
| I：insulin （①高血糖） |
脱水口渇、悪心嘔吐、腹痛、DMの既往 | デキスター |
| U：uremia （尿毒症） |
浮腫、けいれん、嘔吐、尿量低下 | 血液（BUN、Cre、高K血症） |
| E：endocrinopathy （①副腎、甲状腺） |
甲状腺クリーゼ、粘液水腫性昏睡、副腎不全（低血圧） | 血液（TSH、T4、低Na血症、高K血症）低血糖 |
| E：electrolytes （②低・高Na/K/Ca/Mg） |
血ガス・血液（前回データと比較） | |
| E：encephalopathy （③脳症：肝性/高血圧性） |
肝疾患の既往 | 血液（アンモニア） |
| O：opiate/overdose （①薬物中毒） |
両側縮瞳（麻薬、有機リン）、内服薬確認 | 尿検査（Triage DOA） |
| O：O2 （②低酸素血症） |
頭痛、息切れ | SpO2 |
| O：CO2 （③CO2ナルコーシス） |
COPD・喘息の既往 | 血ガス（PaCO2） |
| O：CO （③CO中毒） |
皮膚紅潮（鮮紅色） | 血ガス（CO-Hb） |
| T：trauma （①脳挫傷/急性硬膜下/硬膜外血腫/慢性硬膜下血腫） |
頭部外傷の既往 | 頭部CT |
| T：temperature （②低体温/高体温） |
触ると冷たい（低体温）、Ⅲ度熱中症（高体温） | 体温測定 |
| T：tumor （③脳腫瘍など） |
悪性腫瘍による高Ca血症 | 頭部CT |
| I：infection （②肺炎、脳炎、髄膜炎） |
頸部硬直 | 髄膜炎なら腰椎穿刺、胸部X線、頭部MRI |
| I：infarction （③心筋梗塞） |
胸痛 | 心電図、心エコー、血液（トロポニン） |
| P：psychogenic （①精神疾患） |
水中毒による低Na血症 | |
| P：porphiria （②ポルフィリン血症） |
||
| S：seizure （①てんかん後、NCSE） |
てんかんの既往 | 脳波、乳酸値、頭部CT（転倒） |
| S：stroke （②脳卒中、SAH） |
血圧高値、突然発症、瞳孔左右差、四肢麻痺、頭痛、両側縮瞳（脳幹出血・梗塞） | 頭部CT、頭部MRI |
| S：shock （③各種ショック） |
血圧低下、qSOAF | エコー、※意識障害よりショックの治療が優先！ |
| S：supplement （④ビタミンB1欠乏） |
血液 |
GCS（Glasgow Coma Scale）
GCSは、意識レベルと意識内容を別々に評価
3つの機能の合計点（3～15点）で評価し、GCS10（E3V4M3）のように記載する。
| 開眼機能（eye opening） | 自然に開眼 or 自発的に20秒以上開眼できる | E4 |
| 呼びかけると開眼（＝JCS20） | E3 | |
| 痛みに対し開眼（＝JCS30） | E2 | |
| 開眼しない | E1 | |
| 言語機能（verbal response） | 見当識あり（場所、日付、目の前の人の職業） | V5 |
| 混乱した会話をする（文章は言える） | V4 | |
| V1〜V4は意味不明の会話！ | 意味のない単語＝Wordのみ（Wピースで3！） | V3 |
| ア〜など発声＝Voiceのみ（Vピースで2！） | V2 | |
| 発語なし | V1 | |
| 運動機能（motor response） | 命令通りにできる（離握手可能）（OKサイン） | M6 |
| ※1番良い部分を点数化する | 痛みに対し払いのける（離握手はできない） | M5 |
| 例えば四肢が動かなくても | 痛みに対し手足をひっこめる（逃避行動） | M4 |
| 顔面が動けばM6 | 病的屈曲（除皮質硬直）（３の形になる） | M3 |
| 伸展反応（除脳硬直）（２の形になる） | M2 | |
| 反応なし | M1 |
【姿勢の異常】
| 除皮質硬直 | 上肢は屈曲し、下肢は伸展・内転・内旋する。 | 大脳半球の広範な障害。 臨床的にはGCSのM3に相当する。 |
| 除脳硬直 | 上下肢とも伸展する。 | 中脳の障害。 臨床的にはGCSのM2に相当する。 |
JCS（Japan Coma Scale）
JCSは、意識レベルと意識内容を同時に評価、JCSⅠ-0＝意識清明
JCS１桁、2桁、3桁でだいたいの意識レベルを判断
| Ⅰ | 刺激しないでも開眼 | 1 | 見当識障害はないが、今ひとつはっきりしない |
| 2 | 見当識障害あり（時・場所・他者を認識ができない） | ||
| 3 | 自分の名前や生年月日が言えない（記憶障害） | ||
| Ⅱ | 刺激を与えると開眼 | 10 | 普通の呼びかけで容易に開眼する |
| 20 | 大きな声または体を揺すって開眼する、離握手可能 | ||
| 30 | 痛み刺激＋呼びかけを繰り返して開眼する | ||
| Ⅲ | 刺激を与えても開眼しない | 100 | 痛み刺激に対して、払いのける動作をする |
| 200 | 痛み刺激で少し手足を動かす、顔をしかめる | ||
| 300 | 痛み刺激に対して無反応 |
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