脳神経 Common diseases（脳出血、脳動静脈奇形、もやもや病）

脳神経

脳出血（脳溢血）cerebral hemorrhage

疫学 特に日中活動時に好発
病態 高血圧など種々の原因により脳内の動脈が破綻し、脳実質内に出血をきたした疾患。高血圧性脳出血では、穿通枝が持続する高血圧により血管壊死し、同部に形成された小動脈瘤の破綻により生じる。
原因 ①高血圧性脳出血：出血近傍にAVMや脳腫瘍など二次性出血の原因がないもの。深穿通動脈に高血圧性のラクナ梗塞や出血の既往を認めることが多い。
②非高血圧性脳出血：
分類 ①被殻出血（約30％）
②視床出血（約25％）
③脳幹（橋）出血（約10％）
④小脳出血（約8％）
⑤皮質下出血（約20％）：アミロイドアンギオミオパチーやAVMなどの非高血圧性が原因の頻度が比較的高い。
症状 【頭蓋内圧↑症状】
①突然の激しい頭痛：髄膜圧迫されるため
②意識障害：橋出血は脳幹網様体を圧迫、被殻出血と視床出血は血腫が大脳皮質を圧迫
③悪心・嘔吐：CTZが圧迫されるため
【血腫による圧迫で局所神経症状】
片麻痺：被殻出血と視床出血は内包後脚を圧迫し錐体路障害＋→バレー徴候で確認
四肢麻痺：橋出血は左右の錐体路を圧迫する
感覚障害：視床出血と被殻出血と橋出血は感覚伝導路の視床、橋を圧迫する
その他、構音障害、失語、視野障害（瞳孔不同）など
検査 【画像検査】
頭部CT：出血部位に高吸収域（HbがX線を吸収しやすいため）
①脳出血を確認したら随伴所見を確認
②コンサルトに備え手術適応を確認
初期 ①降圧薬を静注しsBP140以下に下げる。
例：ニカルジピン10mg/10mL 5A 3mL/hrより開始
sBP140以上で1mL/hrずつ増（最大15mL/hr）、sBP140未満で1mL/hrずつ減・OFF可
②頭蓋内圧亢進の場合
グリセロールなどの抗浮腫薬を静注（抗浮腫薬は基本使わない）
治療 出血部位に関係なく血腫量10mL未満では手術適応なし
開頭血腫除去術：小脳出血・被殻出血・皮質下出血
※皮質下出血では脳表から深さ１cm以下のものでは手術適応
脳室ドレナージ術：脳ヘルニア徴候を認める急性水頭症

【出血部位別の特徴】

被殻出血 視床出血 脳幹（橋）出血 小脳出血
破綻血管 レンズ核線条体A 視床穿通Aなど 橋A 上小脳A
眼球運動 病側への共同偏視（び→被） 鼻先凝視
（視床→中心）		 正中位固定
著しい縮瞳		 健側への共同偏視
意識障害 ＋ ＋ 強い意識障害 初期はなし
頭痛 ＋ ＋ 意識障害のため無 激しい後頭部痛
悪心・嘔吐 ± ± ＋ 反復性＋
運動障害 対側の片麻痺
→内包後脚近い		 対側の片麻痺
→内包後脚近い		 四肢麻痺
→左右錐体路×		 麻痺なし
運動失調＋
感覚障害 対側の感覚障害 対側の感覚障害 両側の感覚障害 感覚障害なし
顔面神経麻痺 中枢性 中枢性 末梢性 ー
その他 失語症 めまい→歩行障害
手術適応 血腫31mL以上、圧迫所見高度 なし なし 最大径が3cm以上

AVM・もやもや病（若年者の脳卒中）

脳動静脈奇形（AVM） もやもや病（Willis動脈輪閉塞症）
疫学 20〜40歳代に好発、男性に多い（2：1） 10歳以下、30〜40歳代に好発（二峰性）
病態 毛細血管を通さず脳の動静脈がつながりnidus（異常な血管の塊）を形成する先天性奇形。 両側性の内頸A終末部の狭窄により前・中大脳Aの血流が低下。その結果、側副血行路（もやもや血管）が形成される疾患。
症状 【nidus未破綻】脳実質を圧迫し、痙攣発作、進行性の片麻痺、頭痛などを起こす。
【nidus破綻】脳出血やSAHを起こす。		 【小児】過換気で誘発される脳虚血発作（一過性片麻痺、脱力、起床時頭痛など）
【成人】脳虚血・脳出血症状（１：１）
検査 【画像検査】
CT：単純で高・低吸収域の混在、造影で不均一な高吸収域を確認
MRI：無信号域（flow void）として黒く抜けて写る。
脳血管撮影やMRA：nidusを確認		 【画像検査】
MRI：基底核部にもやもや血管の断面が点状の無信号域（flow void）として確認
脳血管撮影やMRA：内頸A終末部狭窄ともやもや血管を確認
治療 開頭によるnidus全摘、ガンマナイフ
AVM前処置で流入動脈塞栓術		 血行再建のため外頸Aの浅側頭A→中大脳Aへ直接バイパスする（STA-MCA吻合術）

 

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