めまい＆難聴
| 浮動性めまい | 回転性めまい | めまいなし | |
| 伝音性難聴 | ー | ー | 中耳炎 耳硬化症 耳小骨離断 耳小骨低形成 外耳道閉鎖 |
| 感音性難聴 | Alport症候群 薬剤性 聴神経鞘腫 |
メニエール病 突発性難聴 外リンパ瘻（パチッ） VKH病 |
老人性難聴 騒音性難聴 MELAS |
| 難聴なし | 大脳・小脳病変（脳梗塞や変性疾患など） | 前庭神経炎 BPPV |
ー |
めまいの概要
めまいの種類
採血、心電図を行い、前失神を確認
| 前失神 | 貧血、低血圧、不整脈、感染症などの炎症反応上昇（いずれも眼振なし） |
| 中枢性めまい | 脳卒中など（凝視・注視による眼振の抑制なし、垂直性眼振が特徴） |
| 末梢性めまい | 下記参照（凝視・注視による眼振の抑制あり、めまいの程度が強い傾向） |
中枢性と末梢性の違い
| 末梢性（内耳、前庭神経） | 中枢性（脳幹、小脳） | |
| 割合 | 約90％ | 約10％ |
| 垂直眼振 | × | ◎ |
| 水平眼振 | ◎一方向性眼振 | ◎両側方視眼振 |
| 回旋眼振 | ◎ | ○（小脳） |
| 症状 | 回転性めまい：ぐるぐる | 浮動性めまい：ふわふわ、ぐらぐら |
| 持続時間 | 徐々に改善する | 改善しない |
| 閉眼による増悪 | ？ | 増悪しない |
| 耳鳴・難聴 | ある場合がある | ない |
| Romberg徴候 | 陽性 | 陰性 |
末梢性めまい
| 疾患 | めまい持続時間 | めまいの誘因 | 蝸牛症状 |
| （起立性低血圧） | 1分以内（眼振なし） | 起立・立位 | なし |
| BPPV | 1分以内（眼振あり） | 頭位変換 | なし |
| 突発性難聴 | 数時間（1回のみ） | めまいを伴わないこともある→ | あり |
| メニエール病 | 数時間（反復性） | ストレスで悪化 | あり |
| 前庭神経炎 | 数日〜数ヶ月 | 先行感染がある場合あり | なし |
| 薬剤性 | 持続性 | アミノグリコシド系、ループ利尿薬、シスプラチン投与 | あり |
| 聴神経腫瘍 | 持続性 | めまいを伴わないことが多い | あり |
めまいの診察（Primary survey）
ABCD
| AB | ー |
| C | 血圧低下：ACSや出血の可能性 血圧上昇：脳卒中の可能性 血圧左右差：大動脈解離の可能性 心拍数：徐脈は徐脈性不整脈、Afは脳梗塞の可能性 |
| D | 麻痺は脳卒中の可能性 |
中枢性・前失神の除外
| 眼振 | フレンツェルメガネを付けて眼振を確認 垂直方向、純回旋性、注視方向性は中枢性の可能性 |
| 麻痺 | ABC確認後に頭部CT |
| 前失神 | ①バイタルサインの異常 ②卒倒感（倒れそうな感覚）の有無 「立ちくらみ」「目の前が真っ暗になる」「血の気が引く」「気が遠くなる」 前失神そうであれば、失神の原因（不整脈、A解離、出血など）検索 |
| 中枢性 | ①突然発症か？発症時の姿勢は？ 頭を動かしていないのに突然生じためまいは中枢性の可能性 ②めまいの持続時間は？（悪心嘔吐など他の症状の時間は含めない） 安静にしていても持続するめまいは中枢性の可能性 ③神経学的所見 麻痺・感覚障害、構音障害、眼球運動障害、歩行障害は中枢性の可能性（特に、脳幹梗塞、小脳梗塞、Wallenberg症候群、脳幹出血、小脳出血） 椎骨脳底動脈血流不全症（VBI）に脳幹・小脳症状を伴う場合はTIA ※椎骨脳底動脈血流不全症（VBI）：一過性に椎骨Aや脳底Aの血流が減少することでめまいが生じるもので、高齢者のめまいの原因として多い。 |
| HINTS |
急性前庭症候群（AVS＝急性発症、持続性めまい、悪心嘔吐、平衡障害の症状）の場合に実施。陽性なら、脳血管障害、前庭神経炎の可能性があり、MRIを撮像する。 |
HINTS plus
| 中枢性 | 末梢性 | |
| Head impulse test（HIT） | 目線が鼻から外れない | 目線が鼻から外れる |
| 眼振（N） | 方向交代性、垂直 | 方向固定性 |
| 眼の斜偏位（T） | あり | なし |
| 難聴（plus） | あり | なし |
初期検査
| 心電図 | 前失神を疑う場合 |
| 血液検査 | PT、APTT |
| 頭部単純CT | 神経学的所見を伴う場合 |
| 頭部MRI | HINTS陽性の場合 |
めまいの診察（Secondary survey）
めまいの問診
| O | 発症様式 | ・何をしている時にどうしたら症状が出たのか ・発症時の姿勢 ・前駆症状 ・初回か、再発なのか？ |
| P | 増悪寛解因子 | ・頭位変換で増悪 |
| Q | どのようなめまいか | 回転性、浮動性、前失神 |
| R | 脳卒中のリスク | 高血圧、糖尿病、脂質異常症、CKD、SAS |
| S | 随伴症状 | 難聴・耳鳴り、胸部症状、神経症状 |
| T | 持続時間 | 悪心嘔吐など他の症状の時間は含めないめまいの持続時間 |
| 妊娠の有無 | 妊娠可能年齢の女性は確認（子宮外妊娠破裂） | |
| 内服薬の有無 | めまいの原因となる薬剤の内服 |
BPPVか否かの診察
中枢性めまい・前失神が否定的であれば、BPPVの診察を行う。
BPPVの約70％が後半規管型、残り約30％が外側半規管型である。右耳に生じやすい。BPPVの30％は再発する。
| バイタルサイン | 基本、普段と大きく変わらない |
| 持続時間 | 1回のめまいが1分以内に軽快（悪心嘔吐など他の症状の時間は含めない！） |
| 頭位変換 | 頭位変換後数秒して回転性めまいが出現、同じ姿勢でいると症状が1分以内に軽快 |
| Dix-Hallpike試験 | BPPVを疑うが眼振がはっきりしない場合に実施（AVS患者では行わない） ①座位にして、右を向かせ、1、2の3で右下懸垂頭位に寝かせる ②眼振を観察 ・めまい＋右方向への回旋性眼振→右後半規管型 ③座位に戻して、再度眼振を観察 ・反対向きの回旋性眼振→右後半規管型 |
| Epley法 （後半規管型） |
Dix-Hallpikeで後半規管型と診断したら実施 三半規管に迷い込んだ耳石を 各段階で眼振が止まるまで頭位を保持（1分程度） ①座位 ②患側下懸垂頭位→めまい発生 ③健側下懸垂頭位 ④体幹を仰臥位から健側下側頭位へ ⑤座位 |
| Vannucchi法 （外側半規管型） |
健側下頭位を保持する方法。患者に楽な方向で側臥位で寝てもらう。 右外側半規管型なら、左側臥位で症状軽快。 |
末梢性めまいの鑑別
中枢性めまい・前失神、BPPVが否定的であれば末梢性めまいの鑑別を行い、帰宅か入院の判断を行う。
| 特徴 | 対応 | |
| 前庭神経炎 | 一方向性の眼振、持続性、先行感染、Head impulse test陽性 | ステロイド投与考慮 |
| メニエール病 | 発作中に眼振出現、蝸牛症状、再発性 | ベタヒスチン |
難聴
難聴：30dB以上の音が聞こえない状態。
めまいを起こすものは太字で示す。
耳毒性物質による難聴は不可逆性なので、薬剤使用中（アミノグリコシド系、バンコマイシン、シスプラチンなど）は定期的に聴力検査を実施し、早期発見が重要である。
| 伝音難聴 | 外耳性 | 【片側が多い】耳垢塞栓、鼓膜穿孔 |
| 中耳性 | 【片側が多い】中耳炎【両側が多い】耳硬化症などの耳小骨疾患 | |
| 感音難聴 | 内耳性 | 【片側が多い】メニエール病、突発性難聴、外リンパ瘻、ムンプス性内耳炎、Ramsay Hunt症候群（耳帯状疱疹）など 【両側が多い】老人性難聴、騒音性難聴、耳毒性物質、Treacher Collins症候群、風疹やCMVなどのウイルスによる内耳炎など ※内耳性は聴覚補充現象が陽性 |
| 後迷路性 | 【片側が多い】聴神経腫瘍（ABRの潜時が延長）、老人性難聴 |
難聴の鑑別
| 伝音難聴 | 感音難聴（内耳性） | |
| Weber法 | 患側へ偏位 | 健側へ偏位 |
| Rinne法 | 陰性（気導＜骨導） | 陽性（気導＞骨導） |
| 気導骨導差（A-B gap） | ＋ | － |
| 聴覚補充現象※ |
－ | ＋ |
| 疾患例 |
＜鼓膜・外耳・中耳の疾患＞ 耳垢塞栓、外耳道閉鎖 中耳炎 耳硬化症 外傷性耳小骨離断 耳小骨奇形 |
老人性難聴、騒音性難聴 薬物性難聴 メニエール病（片側） 突発性難聴（片側） 耳毒性薬物による難聴（両側） 内耳梅毒（両側） |
※聴覚補充現象（リクルートメント現象）：聴力閾値を超えた途端、急激に大きい音に感じる現象。内耳有毛細胞の障害と言われており、内耳性難聴では陽性となる。
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