心不全　HF：Heart failure

心不全の病態

病態	心不全は前負荷・後負荷・心収縮力のいずれかの病態が原因で起こり、臓器に必要な血液量を供給できない状態。 また、心臓は前負荷・後負荷の増大を改善しようと、 ・心筋が肥大して適応しようとする（心筋リモデリング） ・心房からANP、心室からBNPが分泌され、Na利尿＋血管拡張しようとする
	【左室駆出率（LVEF）による分類】 ヘフレフ（HFreducedEF）：左室の収縮不全で起こる心不全（左室駆出率40%未満） ヘフペフ（HFpresevedEF）：左室の拡張不全で起こる心不全（左室駆出率50%以上） ※after load mismatch：EFは正常に保たれたまま血圧が上昇して心不全が生じた状態
	【心拍出量による分類】 低拍出性心不全：虚血性心疾患、弁膜症、拡張型心筋症、肺高血圧症など 高拍出性心不全：重症貧血・甲状腺機能亢進症（酸素需要↑）、動静脈シャント・脚気心（末梢血管抵抗↑）

低心拍出量症候群　LOS：low output syndrome

急性非代償生心不全　ADHF

①急性心不全の症状

②検査所見

【急性呼吸不全に対するBNP・NT-proBNPの評価】

※ARNI使用時はBNP上昇するためNT-proBNPを使用すること

③心不全診断と3つの軸

診断	＜フラミンガム基準＞ 大症状2つか、大症状1つと小症状2つ以上を心不全と診断する ●大症状 ・発作性夜間呼吸困難 or 起坐呼吸：Wet ・肺ラ音（crackles、wheezesなど）：Wet ・心拡大：胸部Xp ・急性肺水腫：Wet ・Ⅲ音：Wet ・静脈圧上昇（16cmH2O以上） ・循環時間延長（25秒以上） ・肝頸静脈逆流 ●小症状 ・下腿浮腫（10秒圧迫で40秒以上回復しない傾向）：Wet ・夜間咳嗽：Wet ・労作時呼吸困難：Wet ・肝腫大：Wet ・胸水貯留：Wet ・肺活量減少（最大量の1/3） ・頻脈（120以上）
①血行動態	Nohria -Stevemson分類（warm/coldとdry/wetを4つに区切って分類）を行う
	前負荷、後負荷、心収縮力のどれが病態の原因か検索する ●前負荷：頸静脈怒張、浮腫、体重増加 ●心収縮力：末梢冷感、血圧低下、傾眠傾向 ●後負荷：血圧上昇
①原因検索	①基礎心疾患：ACS、心筋症、弁膜症、不整脈、先天性心疾患 ②高血圧緊急症 ③肺塞栓症（突発発症、右心不全のみ） ④高拍出性心不全（貧血、甲状腺機能亢進症）
②増悪因子	＜FAILURE＞ F（Forgot）：怠薬 A（Arrhythmia ＆ Anemia）：AFなどの不整脈、貧血 I（Ischemia ＆ Infection）：ACS（心筋虚血）、感染症など L（Lifestyle）：塩分や水分制限の不徹底、高血圧、疲労、ストレス U（Upregulators）：甲状腺機能亢進症、敗血症、妊娠、脚気心 R（Rheumatic）：リウマチ性のものを含めた弁膜症 E（Embolism）：肺塞栓症
④確認	初発の心不全か、慢性心不全の急性増悪か
⑤CS	CS：血圧の評価に基づいた初期治療

④急性増悪時に専門医に紹介が必要な３症例

⑤急性心不全の治療

ショック	①大動脈内バルーンパンピング（IABP）：補助増加率約15％ カテーテルを大腿Aから挿入し、胸部下行大動脈で拡張期にバルーン膨張させる。その結果、拡張期血圧↑して冠動脈血流↑、収縮期血圧↓して心拍出量↑となる。 ②VA-ECMO、旧PCPS（経皮的心肺補助装置）：補助増加率50〜80％ カニューレを大腿Vから挿入し、右房から脱血して膜型人工肺で酸素化した後、大腿Aに送血し、ポンプを使って全身に送る（開胸不要）。
低酸素	①O2投与：酸素化を保てない場合はNPPV導入 ②NPPV：初期設定はCPAPを5〜6mmH2O程度で開始し、効果不十分なら2mmH2Oずつ増量。FiO2は100％から開始し、安定していたら徐々に下げていく。 ③気管挿管
利尿前	利尿剤開始前に尿道バルーンを挿入して、初期尿量を見ておくこと（利尿剤投与後は30〜60分で反応尿があるか確認し、なければ増量する）
後負荷	【後負荷の増加に対する治療】 低酸素によるストレスでさらに血圧が上昇する悪循環となるためNPPVやHFNCだけでも治療可能なことが多い ●Ca拮抗薬や硝酸薬による降圧 ※投与前に必ずASを除外する（禁忌） ①ニカルジピンを1μg/kg/分より開始、0.5-2μg/kg/分の範囲で調節 ②ニトログリセリン を0.05-1μg/kg/分より開始、5-15分毎に0.1-0.2μg/kg/分増量 ・硝酸イソソルビドを1.5-8mg/hrで持続投与、最大10mg/hrまで
前	【前負荷の増加に対する治療】 ①利尿薬による除水（末期腎不全の場合は透析までのつなぎで硝酸薬使用） ※高齢者では急激な利尿でAFや脱水を引き起こすことが多いため、症状が改善した時点で利尿薬のIVを終了し、エコー所見をみつつ内服で調整する ・初期投与量フロセミド20〜40mg IV、その後2時間後の尿中Na50〜70mEq/L、6時間後の尿量100〜150mL/hrを指標とする（低Na血症ある場合はトルバプタン併用考慮） ・上記を満たせば12時間毎に同量投与、満たさなければ倍量投与 ・最大投与量でも達成困難な場合はトルバプタン併用 ・CKDがあり、フロセミド投与でも反応性乏しい場合は早期にトルバプタン併用 ・うっ血が解消されるまでマイナス1〜2L/日を目標に管理
循環	【心機能低下症に対する治療】 急激な心機能低下症による急性心不全はACS、たこつぼ心筋症、全身疾患に伴う心抑制、心筋炎で多い ①強心薬、前負荷軽減薬で対応するが、薬剤コントロール困難な場合はIABPやPCPSが必要になる場合が多い ・ミルリノン ・ドブタミン
※	基本ルールとして、非代償性心不全となっても、それまでに心不全に対して使用してきた薬剤は中止しない（特にHFrEFで使用や増量した薬剤は禁忌がない限り継続）、中止せざるをえなかった場合は安定後に早期再開する。軽度の腎機能障害や無症候性の低血圧があっても心不全治療薬は中止しない。

慢性心不全

慢性心不全の概要

HFrEFの治療

治療概要	予後を悪化させる左室リモデリングを予防する ①RAA系抑制：ACEI・ARB、MRA、ARNI ②交感神経系抑制：β遮断薬 ③体液量増加：利尿薬
重症度評価	AHA心不全ステージ分類：病期をステージAからステージDまでの4期に分類し、適切な治療介入を行うことを目的とする心不全の病期の進行に関する分類 NYHA重症度分類：種々の身体労作により生じる自覚症状のみに基づいて判定される心不全の重症度分類 ①NYHA Ⅰ度：心疾患はあるが、症状はなし ②NYHA Ⅱ度：坂道や階段を歩いて登ると息切れが出る ③NYHA Ⅲ度：平地歩行をするだけでも息切れが出る ④NYHA Ⅳ度：安静にしていても息切れが出る
ステージA	心不全症状はないが、心不全のリスク因子に対して介入する ・高血圧：ACEI・ARBが第一選択 ・脂質異常症：心血管イベントリスクに応じてスタチンを導入 ・2型DM：SGLT2阻害薬使用で心不全による入院リスクを軽減
ステージB	心不全症状はないが、器質的心疾患・左室充満圧上昇・明らかな原因のないトロポニン上昇ある場合、ステージAの対応に加えて器質的心疾患に応じた治療などを行うことで心不全の増悪や死亡リスクの軽減ができる ・EF40％以下（HFrEF）：ACE阻害薬・ARBを使用 ・心筋梗塞や急性冠症候群の既往があるHFrEF：β遮断薬を使用 ・心筋梗塞や急性冠症候群の既往：スタチンを使用 ・心筋梗塞後40日以上経過かつEF30％以下の場合は突然死予防のためICD導入検討
ステージC	症候性の心不全でステージABの対応に加えてEFに応じた治療を行う ・うっ血所見：ループ利尿薬、効果不十分ではサイアザイドやトルバプタン追加 ・HFrEFに対して治療を行なってもNYHA1〜3、EF35％以下でかつ1年以上の余命があれば植え込み型除細動器（ICD）を考慮 ・NYHA2〜3または一時的に4となる症例で、EF35％以下で洞調律、左脚ブロックが認められQRS150m秒以上であれば心臓再同期療法（CRT）を推奨 ●EF40％以下（HFrEF）：収縮障害による心不全（Fantastic4！） ①β遮断薬：心筋酸素消費量↓、心不全増悪や死亡リスクを低下させる（高用量ほど良いというわけではなく、心拍数低下が死亡リスク軽減と相関性がある） ・カルベジロール（アーチスト®） ・ビソプロロール（メインテート®） ②ARNI/ACE阻害薬/ARB：血管拡張して後負荷↓＋心腎リモデリング抑制（ARNIは加えてBNP分解抑制→Na利尿することで前負荷↓） ※ACE阻害薬からARNI切り替えは36時間以上あけて投与する ・サクビトリル-バルサルタン（エンレスト®） ③MRA：Na再吸収抑制して前負荷↓（高K血症のリスクない場合に使用）、死亡リスクや入院リスクの改善効果がある ・スピロノラクトン（アルダクトン®） ・エプレレノン（セララ®）：女性化乳房リスクなし ・エサキセレノン（ミネブロ®）：中等度腎機能障害・Alb尿有するDMでも使用可 ④SGLT2阻害薬：糖尿病の有無に関わらず心血管死亡リスクを低下させる（低栄養やるいそうが強い患者、尿路感染症や陰部感染症繰り返す患者には慎重投与） ・ダパグリフロジン（フォシーガ®） ・エンパグリフロジン（ジャディアンス®）
ステージD	難治性心不全で、ステージABCの治療に加えて心臓移植・補助人工治療・緩和ケア
その他	●貧血：心不全増悪、死亡リスク因子となる ・鉄剤投与、EPO使用、Hb7-8g/dLで輸血考慮
生活	【食事療法】 ①塩分制限：RAA系↑してNa再吸収↑により体液過剰になるため、7g/日以上では急性心不全や脂肪のリスクが上昇する。5-6g/日を目安にする（基本水分制限不要） ②低K血症予防：野菜・果実摂取 【運動療法】 適度な運動：ADL低下＋静脈血栓予防（運動禁忌の場合もあるので注意）

HFpEFの治療

病態	左室肥大などで左室が硬く拡張しないため左室内腔が狭く、LVEFが保たれていても実際の駆出量は少ないため心不全となる。
原因	心アミロイドーシス、動脈硬化、肥大型心筋症、AF、AS、一次性MR
心電図	心アミロイドーシス：左室肥大があるにもかかわらず心電図の低電位が特徴
治療	HFpEFもHFrEF同様、RAA系や交感神経系が亢進するためACEI/ARBやβ遮断薬が有効と予測されるが、実際には予後改善に有効な薬物療法はない。 ただし、心アミロイドーシスだけは治療薬タファミジスメグルミンがある。