深部静脈血栓症 DVT：Deep Venous Thrombosis
| 病態 | 以下の機序で、下肢深部の静脈に血栓が生じ、静脈閉塞をきたす疾患。錐体と右総腸骨Aによる圧迫により左総腸骨Vに血栓ができやすい（腸骨静脈圧迫症候群）。また、静脈血栓が遊離して肺Aを閉塞し肺血栓塞栓症を合併することがある。 【Virchowの三徴＝血栓症の要因】 ①血液うっ滞：長期臥床、長時間の座位、脱水、妊娠、肥満 ②血管内皮細胞損傷：CVカテーテル留置、手術操作、外傷 ③血液凝固能亢進：担癌状態、炎症、膠原病、抗リン脂質抗体症候群、ピル内服など |
| 症状 | ①突然、片側の下肢のびまん性腫脹・疼痛 ②側副血行路により表在静脈が怒張（下肢挙上にて消失しない＝二次性静脈瘤） |
| 検査 | 【身体検査】 Homans（ホーマンズ）徴候：足関節背屈時にふくらはぎに痛み 【修正Wellsスコア】 4点以上なら肺塞栓症の可能性あり、Dダイマー検査と下肢エコー検査 【血液検査】 Dダイマー↑（陰性ならDVT除外、陽性ならエコー） 【画像診断】 下肢エコー：1cm毎に圧迫してつぶす、血栓があれば圧迫してもつぶれない。急性血栓では無〜低エコー、亜急性〜慢性血栓では高エコーになる傾向がある。 ①大腿V：鼠径靭帯でVANを確認し、そこから末梢へ行くと大伏在Vが分枝し、次に外側穿通枝が浅大腿Aと深大腿A挟まれるように分枝する。 ②膝窩V：股関節を外転＋膝関節を屈曲させ、膝窩Vの直下に膝窩Aが見える。そこから末梢へ行き前脛骨V→後脛骨V・腓骨V3分枝領域まで確認。 【Padua予測スコア（入院患者のVTE静脈血栓塞栓症発症リスク）】 高リスクの場合は薬理学的予防法（出血のリスクが高い場合は機械的予防法） |
| 治療 | 【急性期】 ヘパリン、抗凝固薬（ワルファリン、DOAC）を用いた抗凝固療法。重症例ではウロキナーゼによる血栓溶解療法、または外科的orカテーテルによる血栓除去療法。限定的に、肺塞栓症の予防のため下大静脈フィルター留置を行う場合がある。 【慢性期】 弾性ストッキング着用＋下肢挙上＋抗凝固療法（ワルファリン、ヘパリン） |
肺塞栓症（肺梗塞、肺血栓塞栓症） PE
| 病態 | 塞栓が肺動脈を閉塞した状態を肺塞栓症といい、その末梢領域が出血性壊死をきたした状態を肺梗塞という。特に、下肢・骨盤内の血栓が肺動脈を閉塞するものを肺血栓塞栓症という。 【原因】 深部静脈血栓症（DVT）が最多、他にも細菌などの病原体（敗血症性塞栓症） |
| 症状 | ①突然の呼吸困難 ②胸膜性胸痛：深吸気時に増悪する ③失神 【50歳未満の場合はPERCの基準を確認】 8つの基準にいずれも当てはまらない場合は追加検査なしでPEを除外できる |
| 検査 | 【身体所見】 視診：頸静脈怒張、聴診：Ⅱp亢進 【①心電図】 洞性頻脈、陰性T波、ST低下、S1QⅢTⅢなどを認める場合がある 【②血液検査】 動脈血液ガス：PaO2↓、過換気によりPaCO2↓呼吸性アルカローシス FDP↑D-ダイマー↑、LD↑・間接Bil↑・AST正常（血液学的3徴） 【③画像検査】 心エコー：右室拡大＋心尖部の壁運動が保たれたまま右室自由壁運動障害（McConnell徴候） 胸部造影CT：右室拡大、肺動脈拡張、動脈相で肺動脈内血栓（確定診断）、静脈相で下肢静脈内に血栓。敗血症性の場合は両側びまん性のコンソリデーション・胸膜に接する楔形陰影・CT halo sign・空洞・feeding vessel sign（血管が直接陰影に入り込む所見） ※修正Well’s criteriaが4点以下かつDダイマー陰性ならCT不要、5点以上またはDダイマー陽性ならCT撮像 |
| 評価 | 造影CTでPEと診断したら重症度判定を行い、治療選択肢を検討 【重症度判定】 ①ショックや低血圧の場合：高リスクのため再灌流療法を行う ②ショックや低血圧ない場合：PESIスコアでリスク評価し、抗凝固療法を行う |
| 治療 | 【高リスク】 抗凝固療法＋血栓溶解療法 or 外科的血栓摘除 or カテーテル治療 例）未分画ヘパリン10000単位/10mL＋生食90mL＝100単位/mLで用意する。未分画ヘパリン80U/kg単回投与し、その後は18U/kg/hrで持続投与（目標APTT：ベースの1.5〜2.5倍） 【中リスク（ICU入院）】 DOACはCmaxまでが短く即効性がある 例）ヘパリン投与→エドキサバン（リクシアナ®）60mg1日1回（体重60kg以下は半量） 例）リバーロキサバン（イグザレルト®）15mg1日2回で開始（初期21日間） 例）アピキサバン（エリキュース®）10mg1日2回で開始（初期7日間） |
| 予防 | 再発予防に下大静脈フィルター留置（抗凝固療法抵抗性・禁忌例の場合） 下肢の弾性ストッキング装着など |
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