感冒（かぜ症候群） Common cold
| 病態 | 主に感染によって生じる上気道を中心とした急性炎症総称。 ＜原因：80％以上がウイルス＞ 成人：ライノV（最多）、コロナV，パラインフルエンザV，アデノVなど 小児：RSウイルス、パラインフルエンザV、アデノVが多い 夏風邪：アデノV、コクサッキーV、エコーV その他：細菌、寒冷、アレルギーなど |
| 症状 | 1〜3日の潜伏期の後、 咳・鼻・咽頭症状を同程度に認め、発熱は軽度である。 乳幼児では二次感染として中耳炎、副鼻腔炎、気管支炎、肺炎を合併しやすい。 【上気道炎の鑑別】 ①乳児、喘鳴、陥没呼吸、低酸素血症：RSウイルス ②下痢等の消化器症状：エコー、コクサッキーなどのエンテロウイルス ③白苔を伴う扁桃の腫脹：アデノV、EBウイルス、A群β溶連菌 ④発疹：A群β溶連菌、EBウイルス（抗菌薬投与後） ⑤軟口蓋の水疱：コクサッキーV（ヘルパンギーナ） ⑥結膜炎：アデノウイルス（咽頭結膜熱） ⑦嗄声、犬吠様咳嗽：パラインフルエンザウイルス（クループ） ⑧呼吸困難：インフルエンザ菌（急性喉頭蓋炎） |
| 検査 | 【抗原検査】 RSウイルスを疑った場合はRS抗原検査 |
| 治療 | 対症療法 |
まず、気道症状の有無により感冒を分類
| 気道症状が目立つタイプ | 気道症状が目立たないタイプ |
| ①普通感冒：咳、鼻、のど型 ②急性鼻・副鼻腔炎型：鼻型 ③急性咽頭・扁桃炎型：のど型 ④気管支炎型：咳型 |
⑤高熱のみ型 ⑥微熱・倦怠感型 ⑦その他の型：下痢型、頭痛・髄膜炎型、発疹型など |
小児の感冒
| 病態 | 発熱：20％以下に認め、多くは5日以内に軽快 咳嗽：50％前後で認め、1〜2週間続く 鼻汁：60〜70％で認め、5日すると軽快するが、1〜2週間続く場合もある 鼻閉：60〜90％で認め、1〜2週間続く |
| 併存 | 副鼻腔炎：高熱＋膿性鼻汁 気管支炎：咳がひどい、百日咳やマイコプラズマの可能性も考慮 中耳炎：耳漏、耳痛があり、鼓膜発赤あり 肺炎：咳症状 |
普通感冒（狭義の感冒）：咳、鼻、のど型
| 病態 | 咳、鼻汁・鼻閉、咽頭痛の３系統の症状が同時に同程度出現する。受診のタイミングが早すぎると３系統揃っていない場合がある。 |
| 治療 | 対症療法 |
急性鼻・副鼻腔炎型：鼻型
| 病態 | 鼻症状メインのタイプで、0.5〜2％に細菌性副鼻腔炎の合併がある。 通常2、3日で症状はピークアウトするが、これを超えても鼻症状が悪化する、もしくは症状がいったん軽快してから悪化する場合は細菌感染を疑う。 |
| 症状 | 膿性鼻汁、鼻閉、顔面痛・圧迫感：細菌性副鼻腔炎の３徴候 |
| 治療 | 症状が中等症以上なら抗菌薬を検討 |
急性咽頭・扁桃炎型：のど型
| 病態 | のど症状メインのタイプ。 ①ウイルス性咽頭炎：咽頭以外の鼻閉やくしゃみなど伴うことが多い ②伝染性単核球症：急性〜亜急性の経過、後頸部〜全身リンパ節腫脹を伴う ③細菌性咽頭炎：強い咽頭痛、高熱、圧痛を伴う前頸部リンパ節腫脹で、咳や鼻汁乏しい |
| 検査 | 咽頭痛のred flagがなければGAS迅速抗原検査 |
気管支炎型：咳型
| 病態 | 咳症状メインのタイプ。 慢性肺疾患のない人の急性の咳症状で、肺炎や副鼻腔炎を疑う所見がないもの。 |
| 検査 | 肺炎を疑う場合は胸部X線 |
高熱のみ型
| 病態 | 突然の発熱がメインのタイプ。局所症状があったとしても熱の割には軽いのが特徴。 敗血症、マラリアなどの渡航関連感染症、動物関連感染症、COVID-19、インフルエンザ、その他のウイルス感染症、初期は手がかりに乏しい細菌感染症が鑑別となる。 【初期は手がかりに乏しい細菌感染症】 ①急性腎盂腎炎 ②急性前立腺炎 ③急性胆管炎、肝膿瘍 ④感染性心内膜炎 ⑤肺炎（特に高齢者） ⑥蜂窩織炎 ⑦下痢が起こる前の感染性腸炎 |
| 検査 | ROSを使って検索する（救急科を参照） |
微熱・倦怠感型
| 病態 | 「風邪をひいた後に熱が下がらない」、「とにかく身体がだるい」、「なんとなく熱っぽい」などの訴えで受診することが多い。 |
| 急性経過 | 妊娠、急性肝炎（黄疸）、心筋炎（胸痛）、DKA・HHS、伝染性単核球症、亜急性感染性心内膜炎、甲状腺機能異常、薬剤性などが鑑別 |
| 慢性経過 | ＜CRP・赤沈が陰性＞ 心身症、うつ病、神経症、慢性疲労症候群、更年期障害、貧血、結核 ＜CRP・赤沈が陽性＞ 結核、感染性心内膜炎、亜急性甲状腺炎、慢性Q熱、膠原病、悪性腫瘍 |
下痢型
| 病態 | ①炎症性下痢 血液や粘液の混入が目立ち、1回量は多くなく、腹痛や発熱（38.5度以上）が目立つ。市中感染ではカンピロバクターとサルモネラが多く、院内感染ではクロストリジウム・ディフィシルを考える。 ②水様性下痢 血液や粘液の混入はほぼなく、1回量が多く、発熱がごく軽度。ウイルス性が多い。下痢が14日以上続く場合はランブル鞭毛虫や赤痢アメーバ、甲状腺機能亢進症、炎症性腸疾患を考慮。 ③悪心嘔吐がメイン 下痢や発熱は目立たず、悪心嘔吐が中心の場合は黄色ブドウ球菌かセレウス菌産生毒素を考える。 ④若年女性の発熱と腹痛の場合 骨盤内炎症性疾患（PID）を疑い、子宮頸部の圧痛、帯下の変化、子宮の付属器の圧痛から臨床的に診断し、セフトリアキソンなどを検討（クラミジアや淋菌の検査は不要） |
| 治療 | 脱水の評価を行い、脱水があれば外液を500〜1000mL急速投与 |
頭痛・髄膜炎型
| 病態 | 通常の感冒では咽頭痛、咳嗽、鼻汁、頭痛が万遍なく出現する。しかし、頭痛症状が強く、悪心嘔吐、けいれん、傾眠傾向がある際は細菌性髄膜炎を疑う。 また、発熱＋鼻汁＋頭痛は急性副鼻腔炎も鑑別となる。 |
| 検査 | 項部硬直、Jolt test、ケルニッヒ徴候、ブルジンスキー徴候 |
発疹型
| 病態 | 発熱＋皮疹＋ショックの場合、黄色ブドウ球菌や溶連菌によるトキシックショック症候群、侵襲性肺炎球菌感染症、髄膜炎菌感染症、感染性心内膜炎、リケッチア症、肝不全患者のVibrio vulnificus感染症が鑑別となる。 また、手掌や足底の皮疹は第二期梅毒に特徴的である。 |
| その他 | 海外渡航歴、曝露歴、薬剤使用歴を確認 |
インフルエンザ
インフルエンザウイルスを参照
COVID-19
コロナウイルスを参照
急性咽頭蓋炎（声門上炎） Acute epiglottitis
耳鼻咽喉科を参照
急性声門下喉頭炎（クループ症候群） Acute subglottic laryngitis
耳鼻咽喉科を参照
急性細気管支炎 Acute bronchiolitis
| 疫学 | 6ヶ月前後の乳児に好発。冬季に流行。 |
| 病態 | 下気道のウイルス感染症で、細気管支が浮腫や分泌亢進により狭窄して閉塞性障害をきたす。RSウイルス（約50％）、パラインフルエンザVが多い。 |
| 症状 | 発熱、咳嗽、チアノーゼ、鼻翼・陥没呼吸、喘鳴を伴う呼気性呼吸困難 |
| 検査 | 【身体検査】 聴診：呼気性喘鳴（wheezes）、呼気延長 【画像検査】 胸部X線：肺の過膨張、透過性亢進、散在性の小粒状陰影 |
| 治療 | 経過観察（2週間前後で自然治癒）または対症療法（ネブライザーによる加湿吸入など） |
肺炎 Pneumonia
結核と肺癌に注意する！（経過が穏やかで、酸素化障害がなく、全身状態良好なことが多い）
| 肺炎の定義 | 病原微生物により生じる急性の肺実質の炎症性疾患。 |
| 肺炎の診断基準 | ①肺炎に合致する症状（発熱、呼吸困難、咳嗽、喀痰増加など） ②胸部画像検査における新たな浸潤影 肺炎と判断したら、CAP/HAP/VAPを区別する！ |
| 肺炎の経過基準 | 頻脈、低血圧：約２日で改善 発熱、頻呼吸、低酸素血症：約３日で改善 咳嗽、倦怠感：約５日〜14日で改善 |
| 肺炎治療において抗菌薬の早期の効果判定 | 1回目は治療開始3日目に評価 ①体温、②咳嗽、③喀痰量（白血球、CRPなどの検査所見は効果判定に用いない）2項目以上が改善あれば効果ありと判定 |
発生場所による肺炎の分類
| 定義 | 重症度判定 | |
| 市中肺炎 （CAP） |
病院外で日常生活をしていた人に発症した肺炎。上気道炎に引き続いて発症することが多い。 ※医療介護関連肺炎（NHCAP）は現在CAPの概念に包括されている。 【原因菌】 1位：肺炎球菌、2位：インフルエンザ桿菌、モラクセラ |
A-DROP |
| 院内肺炎 （HAP） |
入院48時間以降に新しく発症した肺炎。 原因は人工呼吸器関連肺炎（VAP）が最多（VAPは人工呼吸開始48時間以降に新たに発症した肺炎のこと）。他にも誤嚥など 【原因菌】 原因菌は病院によって様々だが、MRSA（最多）、緑膿菌、クレブシエラ、アシネトバクター、肺炎球菌、真菌など。常に耐性菌が起因菌になる可能性を考慮すること。 |
I-ROAD |
侵襲部位による分類（現在はほとんど気管支肺炎）
| 大葉性肺炎 | 代表菌は肺炎球菌、レジオネラ、クレブシエラ。病原体を含む滲出物が肺胞腔内に充満し、それがコーン孔を通って一葉に拡大する感染力の強い肺炎。 |
| 気管支肺炎 | 代表菌はインフル桿菌、黄色ブドウ球菌、緑膿菌など。細気管支中心に増殖し、その細気管支が支配する二次小葉が侵される。その結果、気管支周囲に浸潤影を呈する肺炎。 |
特徴的な病歴と原因菌
| 病歴 | 原因菌 |
| 家庭内・職場で流行 | 非定型肺炎（マイコプラズマ、クラミドフィラ） |
| インフルエンザ流行期 | 黄色ブドウ球菌、肺炎球菌 |
| 脾臓摘出後 | 肺炎球菌、インフルエンザ桿菌 |
| 循環式浴槽、温泉 | レジオネラ |
| ペット飼育歴（鳥） | オウム病クラミジア |
| 意識障害、嚥下障害 | 誤嚥（嫌気性菌、緑膿菌） |
| アルコール中毒 | クレブシエラ、肺炎球菌、嫌気性菌 |
| 同性愛、性感染症 | ニューモシスチス、CMVなど |
| COPD患者 | インフルエンザ桿菌、モラクセラ・カタラリス、肺炎球菌 |
| 頻回の入院歴、高齢者施設 | 緑膿菌（培養歴を要確認） |
| 透析患者、低栄養、ホームレス | 結核 |
市中肺炎（CAP）
市中肺炎と診断したら行うこと
| ①敗血症の有無の確認 | qSOFA確認→敗血症があれば入院 |
| ②重症度判定 | A-DROP（市中肺炎の重症度分類）で確認 |
| ③治療場の決定 | A-DROPの点数で決定 |
| ④培養提出 | 痰培養、血液培養、可能であれば喀痰グラム染色 |
| ⑤起因菌の同定 | 定型肺炎（細菌性肺炎）or 非定型肺炎 or 両方 |
| ⑥抗菌薬の決定 | 初期はエンピリックに |
【A-DROP】
| A-DROP | １項目１点 | 重症度 |
| Age | 男性70歳以上、女性75歳以上 | ０点：軽症→外来 |
| Dehydration | BUN：21以上 or 脱水症状 | 1〜2点：中等症→外来 or 入院 |
| Respiration | SpO2：90％以下（呼吸数30以上も重要） | ３点：重症→入院 |
| Orientation | 意識障害あり | 4〜5点：超重症→ICU |
| Pressure | 収縮期血圧：90以下 | 通常、肺炎は解熱後2〜3日で退院 |
【市中肺炎の原因分類】
市中肺炎の20％がウイルス性と言われている。
| 定型肺炎（いわゆる細菌性肺炎） | 非定型肺炎（グラム染色されない肺炎） | |
| 特徴 | 高齢者、基礎疾患あり | 基礎疾患ほぼなし、60歳未満 |
| 湿性咳嗽＋膿性痰 胸部聴診で異常あり |
乾性咳嗽（痰少ない）、関節痛や皮疹などの肺外症状ある場合がある | |
| WBC↑（特に好中球） | WBC上昇しない（WBC1万未満） | |
| クレブシエラはペニシリン無効 | βラクタム系無効 | |
| 原因 病原体 |
肺炎球菌、インフルエンザ桿菌、モラクセラ・カタラーリス、クレブシエラ、黄色ブドウ球菌、緑膿菌、嫌気性菌など | 細菌性：マイコプラズマ、クラミドフィラ、レジオネラなど ウイルス：インフルエンザ、COVID-19など |
| 特殊 検査 |
肺炎球菌は尿中抗原（ワクチン接種5日間程度は尿中抗原が偽陽性になる） | レジオネラは尿中抗原 マイコプラズマは咽頭ぬぐい液LAMP法 |
| 喀痰 検査 |
グラム染色で検出できることが多い | グラム染色で検出できない |
細菌性肺炎 Bacterial pneumonia
| 病態 | 健常成人では、感冒後の二次性細菌性肺炎が多く、咳嗽に加えて膿性喀痰が特徴である。 ①肺炎球菌肺炎 ②黄色ブドウ球菌肺炎 ③レンサ球菌肺炎 ④クレブシエラ肺炎（肺炎桿菌肺炎） |
| 症状 | ①呼吸器症状：湿性咳嗽＋膿性喀痰、呼吸困難、ときに胸痛 ②全身症状：発熱、倦怠感 |
| 他覚 | 【聴診】吸気終末の水泡音 |
| 検査 | 【喀痰検査】 グラム染色 【画像検査】 胸部X線：気管支透亮像を伴う浸潤影 |
| 治療 | ＜外来治療＞ 3日間後に再受診させ治療効果判定。菌血症を伴い場合は合計7〜10日投与、伴う場合は14日間投与。 ①オグサワ（オーグメンチン®＋サワシリン250mg®）＝アモキシシリン500mg＋クラブラン酸125mg/回 1日3回 3日間 ※ニューキノロンは結核のpartial treatmentとなるため肺炎の第一選択とならない！ ②レボフロキサシン（クラビット®）500mg 1日1回 3日間 ③モキシフロキサシン（アベロックス®）400mg 1日1回 3日間 ＜入院治療＞ 治療効果判定・投与期間は上記同様。 ①セフトリアキソン（ロセフィン®）２g/日 静注 ②アンピシリン・スルバクタム（ユナシン®-S）1.5〜3g/6hr 静注 ③レボフロキサシン（ペニシリンアレルギーの場合） ＜緑膿菌カバー＞ ・COPD、気管支拡張、気管切開後など肺の構造異常ある患者 ・１年以内の緑膿菌感染の既往 ・90日以内の入院歴や静注による抗菌薬投与歴 ・免疫不全状態 ・グラム染色で緑膿菌を疑うGNR（＋） ＜MRSAカバー＞ ・インフルエンザ罹患後 ・MRSA検出歴あり ・90日以内の入院歴や静注による抗菌薬投与歴 ・グラム染色でGPCクラスター（＋） |
| 予防 | 肺炎球菌ワクチン（ワクチン接種5日間程度は尿中抗原が偽陽性になる） |
非定型肺炎 Atipical pneumonia
| マイコプラズマ肺炎 | グラム染色できない菌・マイコプラズマを参照 |
| クラミジア肺炎 | グラム染色できない菌・肺炎クラミジアを参照 |
| レジオネラ肺炎 | グラム染色できない菌・レジオネラ菌を参照 |
| 治療 | ＜外来治療＞ ①アジスロマイシン（ジスロマック®）500mg 1日1回 3日間 ※マイコプラズマに対しては耐性菌がある場合が多いため、クラリスロマイシンに変更する。 ②レボフロキサシン500mg 1日1回 3日間 ③モキシフロキサシン400mg 1日1回 3日間 3日間使用しても症状の改善に乏しい場合は、細菌性肺炎を考えた抗菌薬を追加する。 ※アジスロマイシン投与48〜72時間で解熱しない場合、マクロライド耐性マイコプラズマ肺炎を疑い、テトラサイクリンまたはニューキノロンを投与する。 |
ウイルス性肺炎
| 病態 | ウイルスが経気道的に肺胞に到達、もしくは血行性に肺胞に到達して肺炎を生じる。 乳児期：RSウイルス 学童期以降：インフルエンザウイルス 免疫不全時：サイトメガロウイルス、水痘ウイルス、麻疹ウイルス ウイルス性肺炎の特徴は①WBC↑なし、②胸部理学所見乏しい、③抗菌薬に対する反応不良である。 |
| 症状 | 発熱、筋肉痛、関節痛、鼻水、咽頭痛、咳嗽、喀痰 |
| 検査 | 様々 |
| 治療 | 基本、対症療法 |
誤嚥性肺炎（嚥下性肺炎） aspiration pneumonia
| 疫学 | ①神経疾患：脳血管障害、Parkinson病、認知症など ②意識障害・せん妄 ③高齢者・寝たきり状態・サルコペニア ④消化管疾患：胃食道逆流、食道運動異常、胃切除後（メンデルソン症候群） ⑤医原性：鎮静薬・睡眠薬、抗精神病薬、経管栄養、抗コリン |
| 病態 | 食物などの異物が気道に入り、肺炎球菌（最多）、レンサ球菌、黄色ブドウ球菌、緑膿菌、腸内細菌（大腸菌など）と口腔内嫌気性菌の混合感染によるの細菌性肺炎。食事中に起こると思われがちだが、多くは不顕性で、嚥下反射が低下している睡眠時に誤嚥が好発する。繰り返す場合は嚥下機能評価を行う。 |
| 症状 | 肺炎症状に同じ（右肺に多い） |
| 検査 | 【画像検査】 胸部X線：右背側肺区域に多発性のコンソリデーション 【喀痰培養】原因菌特定 【嚥下機能評価】嚥下造影など |
| 治療 | ①絶食 ②βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系 ※肺膿瘍や膿胸などの併発を除いて、ルーチンの嫌気性菌カバーは推奨されてない |
| 予防 | ①口腔内ケア ②きざみ食・とろみ食 ③座位での管理（30°以上のベッドUP） ④ACE阻害薬、シロスタゾール、アマンタジン（嚥下・咳反射の改善） ⑤気管チューブのカフ圧の調整 |
院内肺炎（HAP）
| ①患者背景の評価 | 易反復性の誤嚥性肺炎のリスク、老衰状態・疾患末期に該当するなら個人・家族の意思やQOLを考慮した治療やケアを行う。 上記に該当しない、もしくは積極的な治療を希望する場合は②へ |
| ②敗血症の有無の確認 | qSOFAで確認 |
| ③重症度判定 | I-ROADで確認（軽症、中等症、重症） |
| ④耐性菌リスク評価 | １、過去90日の経静脈的抗菌薬の使用歴 ２、過去90日以内に2日以上の入院歴 ３、免疫抑制状態 ４、活動性の低下：歩行不能、PS3以下、経管 or CV栄養など 上記2項目以上該当で耐性菌の高リスク群 |
| ⑤喀痰培養 | 過去に緑膿菌やMRSAが検出されている場合はカバーを検討 |
| ⑥抗菌薬の決定 | ①軽症〜中等症：エスカレーション治療 ②重症かつ耐性菌リスクなし：デエスカレーション治療（単剤） ③重症かつ耐性菌リスクあり：デエスカレーション治療（多剤） |
| MRSAの初期治療 | ・バンコマイシン 15mg/kg 1日2回 トラフに合わせて調整 ・リネゾリド（ザイボックス®）600mg 1日2回 ・テイコプラニン（タゴシッド®）400mg 1日1回 |
| 緑膿菌の初期治療 | ・タゾピペ（ゾシン®） 4.5g 1日4回 ・セフェピム１〜２g/8hr ・セフタジジム２g/8hr ・アズトレオナム２g/8hr 一般的には7日間投与。解熱から48時間以上経過し、自覚症状が改善し、血液検査で炎症の改善が得られていることを参考にする。 |
肺膿瘍（肺化膿症） Pulmonary abscess
| 病態 | 細菌感染で肺実質の壊死、膿瘍・空洞を形成する。歯科治療後など健常成人にも発症することがある。原因菌として口腔内嫌気性菌（最多）、黄色ブドウ球菌、クレブシエラ、大腸菌、緑膿菌などがある。 |
| 症状 | 発熱、咳嗽、腐敗臭のある膿性痰（嫌気性菌）、血痰 |
| 検査 | 【画像検査】 胸部X線：ニボーを伴う空洞性病変 |
| 治療 | 抗菌薬、抗菌薬抵抗性の場合はドレナージ |
膿胸 Pyothorax（感染性胸膜炎）
| 急性膿胸 | 慢性膿胸 | |
| 病態 | 主に肺炎に続発して、胸腔内に膿性胸水が貯留した病態。起因菌は黄色ブドウ球菌、クレブシエラが多い。 | 慢性に胸腔内に膿性胸水が貯留した病態。経過中に悪性リンパ腫を合併することがある。 |
| 症状 | 発熱、胸痛、呼吸困難 | 呼吸困難 |
| 検査 | 【胸部X線】胸水貯留像 【血液検査】白血球↑、CRP↑ 【胸腔穿刺】膿性胸水→起因菌確定 |
【胸部X線】胸水貯留像 【血液検査】CRP↑ 【胸腔穿刺】膿性胸水→起因菌確定 |
| 治療 | 検査と同時に胸腔ドレナージ＋抗菌薬投与 | 左に同じ |
肺結核症 Tuberculosis
結核菌を参照。
非結核性抗酸菌症 NTM：Nontuberculous mycobacteriosis
NTMを参照。
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