関節痛の概要
運動麻痺、筋・腱の断裂の疑い | 他動運動の可動域に比べて自動運動の可動域が小さい場合 |
関節拘縮、関節内遊離体、半月板損傷の疑い | 自動運動・他動運動ともに可動域制限がある場合 |
好発年齢 | 好発関節 | 関節のX線所見 | |
関節リウマチ | 中年以降 女性に多い |
四肢末梢 近位指節間 |
左右対称、脱灰,骨萎縮,骨びらん,関節裂隙狭小化 |
痛風 | 中年以降 男性に多い |
第一中足趾 | 打抜き像 (punched out lesion) |
偽痛風 | 中年以降 性差なし |
膝 | 関節軟骨の石灰化 関節裂隙の層状石灰化 |
反応性関節炎 | 若年者 | 膝、足 (非対症性) |
所見なし |
色素性絨毛性結節性滑膜炎 | 若年者 男性に多い |
膝 | 関節液貯留、骨のerosion |
変形性関節症 | 中年以降 | 膝 遠位指節間 |
関節裂隙狭小化 硬化像 |
化膿性関節炎 | |||
SLE | 手指・膝関節 | 左右対称 | |
成人Still病 | 膝・手・足関節 | 左右対称 | |
伝染性紅斑 | 成人のみ | ||
強直性脊椎炎 | 脊椎・仙腸関節 四肢大関節 |
左右対称 | |
乾癬性関節炎 | 手指DIP関節 脊椎・仙腸関節 |
左右非対称 |
関節痛の診察
①関節痛の原因が関節外かどうか評価
疼痛部位を露出してもらい視診し、筋肉や腱などに原因があるなら外傷歴を含めて問診。
【関節病変と関節外病変の鑑別ポイント】
関節内(特に関節炎) | 関節外 | |
全身症状 | 伴うことも多い | 伴うことが少ない |
問診 | 外傷歴なし、オーバーユースなし、朝の強張りあり、動き始めると改善 | 外傷歴あり、オーバーユースあり、朝の強張りなし、動き始めると増悪 |
疼痛・圧痛・腫脹部位 | 関節部に限局 | 関節を超えて広がる、または、関節の一部分に限局(腱や靭帯) |
発赤・皮膚所見 | 疼痛や腫脹の割に軽度 | 発赤が目立ち関節を越えて広がる(皮膚感染)、水疱(帯状疱疹) |
動作の方向と疼痛 | どの方向に動かしても疼痛あり | 一定方向で疼痛あり(靭帯、筋肉、腱が伸ばされる方向) |
自動時痛 他動時痛 |
自他動時共に疼痛増悪 | 主に自動時に疼痛が増悪(筋肉や腱の場合) |
【関節外病変の原因】
骨はX線、軟部組織はMRIやエコーで評価
骨、軟骨 | 骨折、軟骨損傷 |
筋肉、腱 | 筋・腱損傷、筋炎、筋膜性疼痛、腱炎、付着部炎、腱鞘炎 |
靭帯 | 靭帯損傷、断裂 |
滑液包 | 滑液包炎 |
皮膚 | 蜂窩織炎、結節性紅斑 |
神経 | 帯状疱疹、複合性局所疼痛症候群 |
血管 | 血管炎、動脈解離 |
リンパ節 | リンパ節炎 |
全身性疾患 | 副腎不全、線維筋痛症 |
精神疾患 | うつ病 |
放散痛 | 肺疾患による肩関節痛、腹部疾患による股関節痛 |
②関節内病変の場合は炎症の有無を確認
炎症所見(左右差を確認):関節の腫脹、圧痛、熱感、発赤、可動域制限
炎症あり (関節炎) |
こんにゃくのような軟らかいのが特徴→血液検査でCRP上昇 例)感染症、結晶性関節炎、膠原病 |
炎症なし | 石のような硬い結節が特徴 例)変形性関節症、関節内の靭帯や軟骨の損傷 |
③関節炎の場合は経過と罹患関節数を確認
【診察する関節部位】
顎関節 | |
肩関節 | 肩甲上腕関節、肩鎖関節 |
胸鎖関節 | |
肘関節 | |
仙腸関節 | |
股関節 | |
膝関節 | |
手関節 | |
手の指関節 | MCP関節、PIP関節、DIP関節 |
足関節 | |
足の指関節 | MTP関節、PIP関節、(DIP関節) |
【関節炎の原因を経過と罹患関節数で鑑別】
急性(6週未満) | 慢性(6週以上) | |
単関節 or 2〜4関節 |
・化膿性関節炎 ・結晶性関節炎 ・外傷 |
・変形性関節症 ・脊椎関節炎や結核性関節症 ・慢性多関節炎の初期 |
2〜4関節 or 多関節 |
・細菌感染(IE、淋菌など) ・ウイルス感染 ・結晶性関節炎 ・初発の慢性多関節炎 |
・変形性関節症 ・結晶性関節炎 ・膠原病 ・自己免疫疾患 |
主な検査 | 関節穿刺+感染症検査 | 関節穿刺+膠原病検査 |
④急性単関節炎の鑑別と検査
急性単関節炎では感染、結晶、外傷を確認する。急性単関節炎の約1/4が化膿性関節炎。
急性単関節炎は原因がわかるまで化膿性関節炎として扱う。
【急性単関節炎の鑑別】
全世代 | 化膿性関節炎 | 関節穿刺・関節手術後、皮膚感染、骨髄炎の病歴や所見の確認 |
若年〜中年 | 外傷 | 関節内骨折、膝なら半月板損傷や十字靭帯損傷 |
痛風 | 母趾MTP関節、足関節、膝関節に生じやすい | |
高齢者 | 偽痛風 | X線で両手・両膝・恥骨結合の石灰化確認 |
変形性関節症 | 運動や負荷の増加により急に腫脹が出てくる場合がある |
【急性単関節炎の検査】
①採血 | WBC、CRP、凝固(感染のDIC評価) |
②血液培養 | 淋菌疑いの場合はチョコレート寒天培地にする |
③関節穿刺 | 3C(細胞数、結晶、培養)を提出し、関節液が少量の場合は培養を優先 |
④単純X線 | 結晶や骨折の評価 |
【関節液の評価】
正常 | 非炎症性 | 炎症性 | 化膿性 | |
色 | 透明〜淡黄色 | 透明〜淡黄色 | 半透明、黄色 | 不透明、膿性 |
粘稠性 | 高 | 高 | 低 | 低 |
WBC | 200以下 | 200〜2000 | 2000〜5万 | 5万以上 |
好中球 | 25%未満 | 25%未満 | 50%以上 | 75%以上 |
グラム 染色 |
ー | ー | 結晶性関節炎:結晶 | 淋菌:10〜25% 非淋菌:50〜70% |
培養 | ー | ー | ー | 淋菌:10〜50% 非淋菌:70〜90% |
⑤急性多関節炎の鑑別
まずは感染症を鑑別にあげる
疾患 | ポイント |
感染性心内膜炎 | 歯科や鍼の治療歴、新規の心雑音、結膜下出血、Janeway疹、Osler結節 |
淋菌 | 性交渉、月経後、尿道炎、膣炎、咽頭炎、結膜炎、膿疱性皮膚病変、移動性関節炎、腱鞘炎 |
ライム病 | 山や森、ダニ接触、移動性関節炎、発熱、頭痛、筋肉痛、遊走性紅斑、髄膜炎や神経障害、心筋障害 |
パルボVB19 | 小児との接触、四肢の対称性関節炎、紅斑、リベド |
風疹 | 発熱、皮疹、リンパ節腫脹、手指や手首などの関節炎 |
A型肝炎 | 貝などの海産物摂取、海外渡航歴、男性間性交渉 |
B型・C型肝炎 | 性交渉、違法薬物使用、針刺し事故、過去の輸血や手術 |
αウイルス | 海外渡航歴(熱帯〜亜熱帯)、蚊との接触、頭痛、皮疹、筋肉痛、リンパ節腫脹 |
反応性関節炎 | 性感染症・腸管感染症の先行、結膜炎、尿道分泌物 |
その他 | インフルエンザ、伝染性単核球症、急性HIV感染症、梅毒で多発関節痛 |
感染症を疑う所見に乏しい場合は膠原病が鑑別になる
①関節炎の分布 | 手関節、MCP・PIP関節 | 関節リウマチ |
DIP関節 | 乾癬性関節炎 | |
仙腸関節、椎間関節 | 脊椎関節炎 | |
下肢の大関節炎 | サルコイドーシス、反応性関節炎、ベーチェット病 | |
②随伴症状 | 蝶形紅斑、脱毛 | SLE |
乾燥症状 | シェーグレン症候群 | |
皮膚硬化、GERD | 強皮症、 | |
筋肉痛、紅斑、肺炎 | 皮膚筋炎 | |
鱗屑を伴う角化性紅斑 | 乾癬性関節炎 | |
胃腸症状 | 炎症性腸疾患 | |
先行するSTDや腸炎 | 反応性関節炎 | |
口腔内潰瘍、眼症状 | ベーチェット病 | |
ぶどう膜炎 | サルコイドーシス | |
神経症状、腎機能低下 | ANCA関連血管炎 | |
③血液検査 | 血球減少、IgG増加 | 抗核抗体関連疾患 |
補体低下 | SLE、クリオグロブリン血管炎 | |
腎機能低下、血尿蛋白尿 | SLE、ANCA関連血管炎 | |
フェリチン異常高値 | 成人発症Still病 | |
IgA高値 | IgA血管炎 |
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