関節痛・関節炎

症候学

関節痛の概要

運動麻痺、筋・腱の断裂の疑い 他動運動の可動域に比べて自動運動の可動域が小さい場合
関節拘縮、関節内遊離体、半月板損傷の疑い 自動運動・他動運動ともに可動域制限がある場合
好発年齢 好発関節 関節のX線所見
関節リウマチ 中年以降
女性に多い
四肢末梢
近位指節間
左右対称、脱灰,骨萎縮,骨びらん,関節裂隙狭小化
痛風 中年以降
男性に多い
第一中足趾 打抜き像
(punched out lesion)
偽痛風 中年以降
性差なし
関節軟骨の石灰化
関節裂隙の層状石灰化
反応性関節炎 若年者 膝、足
(非対症性)
所見なし
色素性絨毛性結節性滑膜炎 若年者
男性に多い
関節液貯留、骨のerosion
変形性関節症 中年以降
遠位指節間
関節裂隙狭小化
硬化像
化膿性関節炎
SLE 手指・膝関節 左右対称
成人Still病 膝・手・足関節 左右対称
伝染性紅斑 成人のみ
強直性脊椎炎 脊椎・仙腸関節
四肢大関節
左右対称
乾癬性関節炎 手指DIP関節
脊椎・仙腸関節
左右非対称

関節痛の診察

①関節痛の原因が関節外かどうか評価

疼痛部位を露出してもらい視診し、筋肉や腱などに原因があるなら外傷歴を含めて問診。

【関節病変と関節外病変の鑑別ポイント】

関節内(特に関節炎) 関節外
全身症状 伴うことも多い 伴うことが少ない
問診 外傷歴なし、オーバーユースなし、朝の強張りあり、動き始めると改善 外傷歴あり、オーバーユースあり、朝の強張りなし、動き始めると増悪
疼痛・圧痛・腫脹部位 関節部に限局 関節を超えて広がる、または、関節の一部分に限局(腱や靭帯)
発赤・皮膚所見 疼痛や腫脹の割に軽度 発赤が目立ち関節を越えて広がる(皮膚感染)、水疱(帯状疱疹)
動作の方向と疼痛 どの方向に動かしても疼痛あり 一定方向で疼痛あり(靭帯、筋肉、腱が伸ばされる方向)
自動時痛
他動時痛
自他動時共に疼痛増悪 主に自動時に疼痛が増悪(筋肉や腱の場合)

【関節外病変の原因】

骨はX線、軟部組織はMRIやエコーで評価

骨、軟骨 骨折、軟骨損傷
筋肉、腱 筋・腱損傷、筋炎、筋膜性疼痛、腱炎、付着部炎、腱鞘炎
靭帯 靭帯損傷、断裂
滑液包 滑液包炎
皮膚 蜂窩織炎、結節性紅斑
神経 帯状疱疹、複合性局所疼痛症候群
血管 血管炎、動脈解離
リンパ節 リンパ節炎
全身性疾患 副腎不全、線維筋痛症
精神疾患 うつ病
放散痛 肺疾患による肩関節痛、腹部疾患による股関節痛

②関節内病変の場合は炎症の有無を確認

炎症所見(左右差を確認):関節の腫脹、圧痛、熱感、発赤、可動域制限

炎症あり
(関節炎)
こんにゃくのような軟らかいのが特徴→血液検査でCRP上昇
例)感染症、結晶性関節炎、膠原病
炎症なし 石のような硬い結節が特徴
例)変形性関節症、関節内の靭帯や軟骨の損傷

③関節炎の場合は経過と罹患関節数を確認

【診察する関節部位】

顎関節
肩関節 肩甲上腕関節、肩鎖関節
胸鎖関節
肘関節
仙腸関節
股関節
膝関節
手関節
手の指関節 MCP関節、PIP関節、DIP関節
足関節
足の指関節 MTP関節、PIP関節、(DIP関節)

【関節炎の原因を経過と罹患関節数で鑑別】

急性(6週未満) 慢性(6週以上)
単関節 or
2〜4関節
・化膿性関節炎
・結晶性関節炎
・外傷
・変形性関節症
・脊椎関節炎や結核性関節症
・慢性多関節炎の初期
2〜4関節 or
多関節
・細菌感染(IE、淋菌など)
・ウイルス感染
・結晶性関節炎
・初発の慢性多関節炎
・変形性関節症
・結晶性関節炎
・膠原病
・自己免疫疾患
主な検査 関節穿刺+感染症検査 関節穿刺+膠原病検査

④急性単関節炎の鑑別と検査

急性単関節炎では感染、結晶、外傷を確認する。急性単関節炎の約1/4が化膿性関節炎。

急性単関節炎は原因がわかるまで化膿性関節炎として扱う。

【急性単関節炎の鑑別】

全世代 化膿性関節炎 関節穿刺・関節手術後、皮膚感染、骨髄炎の病歴や所見の確認
若年〜中年 外傷 関節内骨折、膝なら半月板損傷や十字靭帯損傷
痛風 母趾MTP関節、足関節、膝関節に生じやすい
高齢者 偽痛風 X線で両手・両膝・恥骨結合の石灰化確認
変形性関節症 運動や負荷の増加により急に腫脹が出てくる場合がある

【急性単関節炎の検査】

①採血 WBC、CRP、凝固(感染のDIC評価)
②血液培養 淋菌疑いの場合はチョコレート寒天培地にする
③関節穿刺 3C(細胞数、結晶、培養)を提出し、関節液が少量の場合は培養を優先
④単純X線 結晶や骨折の評価

【関節液の評価】

正常 非炎症性 炎症性 化膿性
透明〜淡黄色 透明〜淡黄色 半透明、黄色 不透明、膿性
粘稠性
WBC 200以下 200〜2000 2000〜5万 5万以上
好中球 25%未満 25%未満 50%以上 75%以上
グラム
染色
結晶性関節炎:結晶 淋菌:10〜25%
非淋菌:50〜70%
培養 淋菌:10〜50%
非淋菌:70〜90%

⑤急性多関節炎の鑑別

まずは感染症を鑑別にあげる

疾患 ポイント
感染性心内膜炎 歯科や鍼の治療歴、新規の心雑音、結膜下出血、Janeway疹、Osler結節
淋菌 性交渉、月経後、尿道炎、膣炎、咽頭炎、結膜炎、膿疱性皮膚病変、移動性関節炎、腱鞘炎
ライム病 山や森、ダニ接触、移動性関節炎、発熱、頭痛、筋肉痛、遊走性紅斑、髄膜炎や神経障害、心筋障害
パルボVB19 小児との接触、四肢の対称性関節炎、紅斑、リベド
風疹 発熱、皮疹、リンパ節腫脹、手指や手首などの関節炎
A型肝炎 貝などの海産物摂取、海外渡航歴、男性間性交渉
B型・C型肝炎 性交渉、違法薬物使用、針刺し事故、過去の輸血や手術
αウイルス 海外渡航歴(熱帯〜亜熱帯)、蚊との接触、頭痛、皮疹、筋肉痛、リンパ節腫脹
反応性関節炎 性感染症・腸管感染症の先行、結膜炎、尿道分泌物
その他 インフルエンザ、伝染性単核球症、急性HIV感染症、梅毒で多発関節痛

感染症を疑う所見に乏しい場合は膠原病が鑑別になる

①関節炎の分布 手関節、MCP・PIP関節 関節リウマチ
DIP関節 乾癬性関節炎
仙腸関節、椎間関節 脊椎関節炎
下肢の大関節炎 サルコイドーシス、反応性関節炎、ベーチェット病
②随伴症状 蝶形紅斑、脱毛 SLE
乾燥症状 シェーグレン症候群
皮膚硬化、GERD 強皮症、
筋肉痛、紅斑、肺炎 皮膚筋炎
鱗屑を伴う角化性紅斑 乾癬性関節炎
胃腸症状 炎症性腸疾患
先行するSTDや腸炎 反応性関節炎
口腔内潰瘍、眼症状 ベーチェット病
ぶどう膜炎 サルコイドーシス
神経症状、腎機能低下 ANCA関連血管炎
③血液検査 血球減少、IgG増加 抗核抗体関連疾患
補体低下 SLE、クリオグロブリン血管炎
腎機能低下、血尿蛋白尿 SLE、ANCA関連血管炎
フェリチン異常高値 成人発症Still病
IgA高値 IgA血管炎

コメント

タイトルとURLをコピーしました