吐血・黒色便・血便

症候学

吐血、黒色便、血便の概要

吐血は緊急度が高い(胃は拡張して血が止まりにくいため)→すぐに消化器内科にコンサル!

下血は、黒色便 or 消化管出血の総称で使用され、紛らわしい。

名称 出血の色
上部消化管出血
(Treitz靱帯より上の出血)
口からの出血
=吐血
鮮血 or 黒褐色 or コーヒー残渣様
肛門からの出血
=黒色便(下血)
タール便 or 黒色便
※大量出血の場合は血便をきたす!
下部消化管出血
(Treitz靱帯より下の出血)
口からの出血 基本的に生じない
  肛門からの出血
=血便
肛門に近いほど鮮血

【上部消化管出血の原因】

胃・十二指腸潰瘍 約60%
急性胃粘膜病変(AGML)or びらん性胃炎 約10%
食道・胃静脈瘤 約10%弱
Mallory-Weiss症候群 数%
胃癌 数%

【下部消化管出血の原因】

憩室出血 30〜65%
虚血性腸疾患 5〜20%
痔核 5〜20%
大腸ポリープ・大腸癌 2〜15%
炎症性腸疾患 3〜5%
感染性大腸炎 2〜5%

吐血の診察

吐血の場合、早めの内視鏡検査を行う。

ABC

AB ・吐血による誤嚥を防ぐため側臥位にする
・頻呼吸:ショックの可能性
C 頻脈:血圧低下に先行する(β遮断薬、Ca拮抗薬使用の場合を除く)
血圧低下:Shock index(HR/sBP)1以上で1L以上の出血予想
→20ゲージでルート2本確保し、生食ボーラス1L(NAdも準備)
+採血(Alb・凝固・NH3も追加)、血液型・不規則抗体・クロスマッチ提出して、同意書書いて輸血準備(Hb7以下は輸血の目安)
+PPI静注:オメプラゾール20mg1A静注/12hr

S

吐血の性状を確認 鮮血の場合、喀血、鼻出血、口腔内出血の可能性>
吐血:嘔吐時に認められ、暗赤色で凝固しやすく、食物残渣が混在する場合あり
→NGチューブで性状を確認する場合あり(食道静脈瘤には禁忌
喀血:咳嗽時に認められ、鮮紅色で凝固しにくく、喀痰が混在する場合あり
→結核、肺癌、気管支拡張症などの既往を確認
鼻出血、口腔内出血:基本バイタル安定
発症時期 急性、慢性
随伴症状 ・発熱、下痢
・吐血前の嘔気:マロリーワイス
・腹痛、食欲不振、体重減少:悪性腫瘍
・アルコール多飲:食道静脈瘤
・嚥下時痛、胸焼け、乾性咳嗽:食道潰瘍
既往歴 消化管出血、ピロリ菌感染、肝硬変など肝疾患、胃十二指腸潰瘍、胸腹部大動脈置換術(大動脈腸管瘻)
薬剤歴 ステロイド、NSAIDs、抗血小板薬・抗凝固薬
食事・便 最終食事・最近の食事摂取状況、排便の状態(色、回数、量)

O

【身体所見】

腹膜刺激症状 tapping pain、反跳痛、筋強剛
肝硬変徴候 黄疸、クモ状血管腫、腹水貯留、腹壁静脈怒張、手掌紅斑など

【検査所見】

①血液検査 ・急性出血の場合、Hbが低下していない場合がある
・BUN/Cre30以上は上部消化管出血を疑う
・MCV:小球性→悪性腫瘍など、大球性→アルコール関与を疑う
②心電図 心窩部痛がある場合、ACS除外のため実施
③エコー 心機能評価+輸液・輸血の容認性評価、腹水
④胸部X線 血液の誤嚥による肺炎などを評価
⑤胸腹部造影CT ・上部消化管出血の場合、CTを行わずに内視鏡を行うこともある
・活動性出血の場合、ダイナミックCTでextravasationが確認できる(単純で高吸収なし+動脈相で高吸収+実質相で高吸収域が広がる)

P

①内視鏡治療 GBS(Glasgow Blatchfordスコア)が6点以上で緊急内視鏡を考慮
上部消化管内視鏡の禁忌
・循環、呼吸状態が不安定
・腸閉塞、消化管穿孔(CTで確認する)
・咽頭、上部食道に強い狭窄
・酸性、アルカリ性の強い薬品を使用
【出血量が多い場合】
視野を確保するためNGチューブを挿入し、数百mLで数回胃洗浄する
②IVR治療
③外科的治療

黒色便(下血)・血便(血の色に近い)の診察

ABC

AB ・頻呼吸:ショックの可能性
C 頻脈:血圧低下に先行する(β遮断薬、Ca拮抗薬使用の場合を除く)
血圧低下:Shock index(HR/sBP)1以上で1L以上の出血予想
→20ゲージでルート2本確保し、生食ボーラス1L(NAdも準備)
+採血(Alb・凝固・NH3も追加)、血液型・不規則抗体・クロスマッチ提出して、同意書書いて輸血準備(Hb7以下は輸血の目安)

S

便の性状を確認 黒色便なら上部消化管出血
肛門に近いほど鮮血便だが、上部消化管でも大量出血の場合は血便をきたす
発症時期 急性、慢性
随伴症状 ・腹痛を伴う:虚血性大腸炎、感染性腸炎、炎症性腸疾患
・腹痛なし:憩室出血、直腸癌、内痔核、薬剤性出血性大腸炎
・便の狭小化、体重減少:大腸癌
・長期臥床:直腸潰瘍
・アルコール多飲:食道静脈瘤
・発熱、下痢:感染性腸炎、炎症性腸疾患
既往歴 消化管出血、ピロリ菌感染、肝硬変など肝疾患、胃十二指腸潰瘍、胸腹部大動脈置換術(大動脈腸管瘻)
薬剤歴 鉄剤の内服、ステロイド、NSAIDs、抗血小板薬・抗凝固薬
食事・便 最終食事・最近の食事摂取状況、排便の状態(色、回数、量)

O

【身体所見】

直腸診
腹部所見

【検査所見】

①血液検査 ・急性出血の場合、Hbが低下していない場合がある
・BUN/Cre30以上は上部消化管出血を疑う
・MCV:小球性→悪性腫瘍など、大球性→アルコール関与を疑う
②腹部造影CT ・上部消化管出血が否定的かつ出血源な場合に撮像
・活動性出血の場合、ダイナミックCTでextravasationが確認できる(単純で高吸収なし+動脈相で高吸収+実質相で高吸収域が広がる)

P

①内視鏡治療 腹部造影CTで活動性出血を認める場合、緊急内視鏡を考慮
下部消化管内視鏡の禁忌
・消化管穿孔(腸閉塞は状況による?)
・炎症性腸疾患に伴う中毒性巨大結腸症
・全身状態が不良で検査による合併症が予想され場合
【前処置(緊急の場合は行わない)】
2Lのモビプレップ®(or ニフレック®)を約2時間かけて内服
→便がクリアになったら施行
②IVR治療

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