病院到着前
救急隊より聴取すべきMIST
| Mechanism：受傷機転 | 外傷がどのように生じたか |
| Injury：損傷部位 | |
| Sign：症候 | |
| Treatment：処置 |
準備
| 感染対策 | 患者がどのような背景・状態か不明のため |
| 機器準備 | モニター、エコー、ポータブルX線（胸部・骨盤） |
| 酸素 | リザーバー付きマスクで10〜15 L |
| ルート | 加温した生食を用意し、2ヶ所ルート （初期輸液は１Lまで：希釈性凝固障害になるため） |
| 採血 | 血液型、交差を追加する可能性伝える |
| スタッフ招集 | 人数が多い方が対応しやすい |
| 頚椎カラー | 頚椎固定の適応がある場合使用 |
Primary survey
A
| 評価項目 | |
| ①発話 | 発話あればOK、なければ気道閉塞か意識障害を疑う 【Aへの対応】 ①吸引（内径が太めのチューブ） 嘔吐吐血、口腔内の音する場合は液体貯留があると考え吸引 ②用手的気道確保（下顎挙上）＋マスク換気 用手的気道確保しならがらバックバルブマスクを用いて補助呼吸 ③舌根沈下がある場合はエアウェイ挿入 鼻出血・耳出血、パンダの眼などの頭蓋底骨折疑い→経鼻エアウェイ禁忌 ④気管挿管 気道閉塞、血液や吐物で誤嚥の可能性大の場合。2回失敗した場合は外科的気道確保を選択 ⑤分離肺換気 片側の肺や気管支に損傷がある場合行う（麻酔科医Call） |
| Aと同時に以下を評価する | |
| ②頚椎固定の適応 | ①頸部痛、②鎖骨より上に外傷がある場合、③頸部痛が訴えられない場合（意識障害、他の部位で激痛がある、中毒患者、精神疾患患者） |
| ③バックボード除去 | 痛いので2時間以内に取る |
気管挿管
| 準備するもの | |
| 喉頭鏡 | 成人男性：４、成人女性：３ |
| 気管チューブ | 成人男性：7.5mm、成人女性：7.0mm |
| 鎮静剤 | ①プロポフォール 利点：効果発現早い、欠点：循環呼吸抑制あり、小児は× ②ミダゾラム 利点：循環抑制少なめ、欠点：効果発現が緩徐 |
| 筋弛緩薬 | ①ロクロニウム 利点：拮抗薬あり、効果発現早い ②べクロニウム 利点：安定した筋弛緩作用、欠点：効果発現まで数分かかる |
外科的気道確保
| 輪状甲状靭帯穿刺 | 酸素をわずかながら供給できるが、換気とはならない |
| 輪状甲状靭帯切開 |
B
| 評価項目 | |
| ①呼吸状態 | 服を脱がせて頭側より胸郭運動の左右差確認 |
| ②聴診 | 左右差を確認 |
| ③打診 | 左右差を確認 |
| ④触診 | 圧痛、胸郭の変形、皮下気腫を両手で確認 |
| ⑤SpO2 | |
| ⑥呼吸数 | |
| ⑦頸部評価 | 頸静脈怒張、呼吸補助筋の使用、気管支の偏位 |
| 気管挿管の適応 | 呼吸停止、補助呼吸が必要な呼吸不全、酸素化不良、重症肺挫傷、重症フレイルチェストの場合 |
緊張性気胸
酸素10〜15L/分投与、換気しながら、先ず胸腔穿刺（第2肋間・鎖骨中線）で減圧、次に胸腔ドレナージ（第5肋間・中腋窩線）する。
C
外傷によるショックの90％以上は出血性ショック。その出血源MAPを探せ！
M：大量血胸（胸部X線）、A：腹腔内出血（FAST）、P：骨盤内出血（骨盤X線）
| 評価項目 | |
| ①四肢末端の冷感 | 冷感あれば循環不全を疑いCRT計測（5秒押す） |
| ②橈骨動脈触知 | 触知せず頻脈や呼吸数増加あればショックを疑う |
| ③血圧、脈拍 | 頻脈か徐脈か |
| ④FAST ・心タンポ ・腹腔内出血 ・血胸 |
次に、コンベックスプローブでFASTを確認 ※ハンドル殴打で肝・膵損傷や心タンポナーデの可能性 ①心窩部 プローブを剣状突起下に当て、長軸を出して心膜腔全体を観察：心嚢液から心タンポナーデ（＋IVCぱんぱん）の有無を確認 ②右季肋部 プローブを中腋窩線上に平行に当て、高エコーの横隔膜の上下→肝腎間のモリソン窩→肝尾側先端部の順にスライドさせる：液貯留から胸腹腔内出血の有無を確認 ③左季肋部 プローブを後腋窩線上に当て見上げるようにし、高エコーの横隔膜の上下→脾周囲の順にスライドさせる：液貯留から胸腹腔内出血の有無を確認 ④恥骨上部 プローブを恥骨上部2cmに当て膀胱を長軸と短軸で観察し、膀胱下（ダグラス窩）の液貯留を観察：腹腔内出血 ⑤左右胸腔（Secondary surveyで行う） リニアプローブに変え、マーカーを患者頭側に向ける。プローブを中腋窩線上に当て、胸膜のスライディングの有無を観察：スライディングなければ気胸 |
| ⑤胸部X線 ・ﾌﾚｲﾙﾁｪｽﾄ ・大量血胸 |
①多発肋骨骨折があるか？ 多発肋骨骨折により正常な胸壁運動が障害される状態。不安定部分が吸気時に陥凹、呼気時に突出する奇異性運動が見られる。血気胸があれば胸腔ドレナージ、呼吸不全があれば挿管陽圧換気（PEEP）による内固定。 ②大量血胸があるか？ |
| ⑤骨盤X線 ・骨盤骨折 |
①骨盤輪が保たれているか？ 骨盤骨折ならまずシーツラッピング |
| ⑥外出血 | 服を脱がせて体表出血を確認 |
| 気管挿管の適応 | 重症ショックの場合 |
心嚢穿刺
大量血胸
| 診断 | ショック＋SpO2低下＋呼吸音減弱＋打診濁音＋胸部X線 |
| 治療 | ① |
大量輸血
FAST陽性、sBP90以下、脈拍120以上、穿通性外傷のうち、2つ以上当てはまる場合大量輸血の必要性が予想される。
| RCC：FFP：Plt＝1：1：1で投与 | |
| RCC | 1時間以内：８単位を投与 12〜24時間：20単位 |
| FFP | |
| Plt |
切迫するD
| 評価項目 | |
| ①GCS評価 | GCS8点以下、もしくは急速に2点以上低下。四肢の動きの左右差確認 |
| ②瞳孔評価 | 片側瞳孔の軽度散大、対光反射の緩慢化は脳ヘルニアの初期サイン |
| ③切迫するDがある | 気管挿管、CTの準備※、脳外科コール |
※常勤の脳外科が以内場合、CTより専門施設への転送を優先する
E
| 評価項目 | |
| ①体温測定 | 体温低下を防ぐため保温が重要 |
| ②体表観察 | 出血、損傷部位観察 |
Secondary survey
外傷 Pan-scan CT
切迫するDがあれば、バイタルが安定後にすぐCT撮影
胸部外傷
primary surveyで検索すべき致死的胸部外傷（TAF3X）
| Tamponade（心タンポナーデ） | |
| Airway obstruction（気道閉塞） | |
| Flail chest（フレイルチェスト） | |
| Tension pneumothorax（緊張性気胸） Open pneumothorax（開放性気胸） Massive hemothorax（大量血胸） |
secondary surveyで検索すべき胸部外傷（PATBED2X）
| Pulmonary contusion（肺挫傷） | |
| Aortic rupture（大動脈損傷） | |
| Tracheo-bronchial rupture（気管気管支損傷） | |
| Blunt cardiac contusion（鈍的心損傷） | |
| Esophageal rupture（食道損傷） | |
| Diaphragmatic rupture（横隔膜損傷） | |
| Pneumo-thorax（気胸） | |
| Hemothorax（血胸） |
頭部外傷
ABCを安定化→切迫するDを見逃さない！
頭部外傷単独では低血圧にはならない、合併する出血性損傷を考慮して検査を進める。
| 一次性脳損傷 | ー | 外力によって不可逆的に脳実質が直接損傷（治療不可） |
| 二次性脳損傷 | 受傷後、様々な因子で生じ、適切な処置で軽減可能（治療可） 二次性脳損傷には頭蓋内因子と頭蓋外因子がある |
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| 頭蓋内因子 | 血腫による圧迫、脳虚血、脳浮腫、けいれん、感染など | |
| 頭蓋外因子 | 低酸素血症、低血圧、低血糖、貧血など（初期治療の要点） |
【重症度分類】
中等症以上の外傷は脳外科に転送
| 軽症 | 中等症 | 重症 |
| GCS 14〜15 | GCS９〜13 | GCS８以下（昏睡） |
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