解剖
女性生殖器の構造
| 内性器 | ＜付属器（卵巣＋卵管）＞ 卵管：線毛円柱上皮で全長約10cm、卵巣：母指頭大（触知しない） 卵巣は排卵するため腹膜に覆われておらず、腹腔内に露出している！ ＜子宮＞ 円柱上皮、大きさは鶏卵大、前傾前屈（子宮内膜→子宮筋層→子宮漿膜） 上部2/3＝子宮体部（頂部は子宮底という）、下部1/3＝子宮頸部 ＜膣＞ 重層扁平上皮、子宮頚管との移行部＝扁平円柱上皮境界（SCJ）、常在菌であるラクトバチルス属（乳酸桿菌）のデーデルライン桿菌などによってpH4前後に保たれて自浄作用を有する。 |
| 外性器 | 外陰：重層扁平上皮 |
| 周囲の臓器 | 前方に膀胱、膀胱と子宮の間＝膀胱子宮窩 後方に直腸、子宮と直腸の間＝ダグラス窩（直腸子宮窩） |
| 子宮支持装置 （特に頸部が固定されている） |
上：卵巣提索、別名：骨盤漏斗靱帯（骨盤壁ー卵巣、卵巣動静脈が並走）＋固有卵巣索（卵巣ー子宮、固提で覚える）、子宮円索（子宮ー鼠径管）、子宮広間膜（子宮以外を覆う腹膜） 横：基靭帯（子宮頸部ー骨盤壁、靭帯上縁を子宮動脈が並走） 前：膀胱子宮靭帯（靭帯の間を尿管が通過）＋恥骨尿道靭帯 後：仙骨子宮靭帯 下：骨盤底筋群（肛門挙筋など） |
血行の走行
| 動脈路 | ①卵巣A：腹部大Aから直接出て卵巣Aとなる→卵巣提索→卵巣→子宮 ②子宮A：内腸骨Aから分岐して子宮Aとなる→基靭帯上縁→子宮→卵巣 |
| 静脈路 | ①左卵巣V→左腎V（腹部大Aをまたぐため左腎Vは長い） ②右卵巣V→下大V |
尿管の走行
尿管に卵入れた後だから、早朝前のシコシコ防止中！
| ①腎盂 | ②卵巣動静脈 の後 |
③総腸骨A の前 |
④子宮A本幹の後 ＝尿管トンネルの中 |
⑤膀胱子宮靭帯 の間を穿通 |
⑥膀胱 |
生理
基礎体温（BBT）
基礎体温は基礎代謝のみを反映しており、起床前に舌下で測定する。
| 正常なBBT | ①高温期の持続が11〜16日（黄体の寿命は約14日） ②高温期と低温期の差が0.31度以上 ③排卵期に温度陥落あり、高温期に温度陥落なし |
| BBTからわかること | ①排卵の有無：無排卵では1相性（無排卵ではプロゲステロン分泌がないためダラダラとした出血が起こる＝破綻出血） ②黄体機能の推定：高温期が10日以内、または高温期と低温期の差が0.3度以内では黄体機能不全の疑い（着床障害により不妊となる） ③妊娠の早期診断：高温期が17日以上持続すると妊娠の疑い |
ホルモンの分泌機構
子宮内膜の厚さは閉経前では15mm以上、閉経後では5mm以上で異常を疑う！
| 卵胞期 （月経期＋増殖期） |
①視床下部からGnRHがパルス状に分泌される（持続的分泌されると前葉のGnRH受容体がダウンレギュレーションする） ②下垂体前葉から分泌されたLHは、卵巣の卵胞莢膜細胞に作用してコレステロール→アンドロゲンに変換させる ③下垂体前葉から分泌されたFSHは、卵巣の顆粒膜細胞に作用してアロマターゼが活性化されることで、アンドロゲン→エストロゲンに変換させる。もう一つの作用として、FSHは二次卵胞を成熟卵胞にする（直径20mm） ※アクチビンとインヒビンは卵胞の顆粒膜細胞から分泌され、前者は卵巣のFSH作用を促進し、後者は下垂体に作用してFSH分泌を抑制する。このように、FSH分泌と作用の調節を行っている ④エストロゲンの作用によって子宮内膜の機能層（海綿層＋緻密層）が増殖・肥厚し、らせん動脈が増生する |
| 排卵期 | ①エストロゲン濃度一定以上になると（Eのピーク）、GnRHがサージ状に分泌 ②LHサージが起こり（2日間）、ピークの10〜12時間後に排卵 ③排卵後、卵胞壁に残存した顆粒膜細胞と莢膜細胞が黄体に変化 |
| 黄体期 （分泌期） |
①LHは黄体に作用してプロゲステロン（P）が産生され、またエストロゲン（E）も黄体から産生される。その結果、子宮内膜が分化する（子宮内膜腺細胞の核下にコラーゲン蓄積による空胞、機能層の脱落膜様変化、らせん動脈の更なる増生） ②妊娠成立しなければ黄体が白体化してE・Pが低下し、子宮内膜の虚血性変化によって脱落膜様に変化した機能層が壊死・剥離して、基底層以外は子宮外に排出される（消退出血＝排卵性周期によって起こる出血） |
エストロゲンの作用
①E1（エストロン）：閉経後にメインとなる（脂肪細胞で産生）
②E2（エストラジオール）：最も活性が強い
③E3（エストリオール）：妊娠中に作られる（妊娠中の胎児・胎盤機能の評価に使用）
| 乳房 | 乳腺の発達、乳汁分泌抑制（プロゲステロンと同じ作用） |
| 子宮 | 子宮内膜の増殖・肥厚 頸管粘液の分泌量↑牽系性↑粘稠度↓：排卵前のエストロゲンのピークで顕著 |
| 妊娠時子宮 | 子宮筋の発育・増大、頸管熟化 |
| 膣 | 膣粘膜の角化・肥厚：コラーゲン合成促進 膣内pH↓：デーデルライン桿菌はエストロゲン作用によって作られたグリコーゲンを分解して乳酸を生成する（小児や高齢者ではE↓により膣炎起こりやすい） |
| 皮膚 | コラーゲン合成促進 |
| その他 | 女性の第二次性徴発現：乳房の発育、脂肪沈着、子宮や膣の発育促進 |
| 脂質代謝 | LDL低下作用：肝LDL受容体数を増加させ、LDL取りこみ増加により血中LDL濃度を低下させる HDL増加作用：肝性TGリパーゼ（HTGL）活性を抑制し、肝臓のHDL取りこみを促進する。HTGL活性の抑制により血中HDLは上昇する |
| 骨代謝 | 骨吸収抑制作用：カルシトニンの分泌促進、活性型ビタミンDの合成促進により骨吸収抑制 |
| 血液・血管 | 凝固系亢進作用：経口避妊薬内服開始4ヶ月以内に生じやすい 血管拡張作用：エストロゲンは肝で代謝される。肝機能障害により体内に蓄積し、血管を拡張する。その結果、手のひらの血管拡張により手掌紅斑が、顔面あるいは前胸部の血管拡張によりクモ状血管腫がみられる |
プロゲステロンの作用
プロゲステロンは妊娠の維持に働く！
| 乳房 | 乳腺の発達、乳汁分泌抑制（エストロゲンと同じ作用） |
| 子宮 | 子宮内膜の分泌期様変化、頸管粘液の分泌量↓牽系性↓粘稠度↑ エストロゲンの子宮内膜増殖を抑える働きを持つ！ |
| 妊娠時子宮 | 子宮筋の収縮抑制、子宮内膜の脱落膜様変化 |
| 卵巣 | 排卵抑制 |
| 膣 | 膣粘膜の菲薄化 |
| その他 | 基礎体温の上昇、妊娠維持に必須、一時的体重増加 |
体毛（多毛）
| ①男性毛 | 精巣由来の高濃度テストステロンが支配 | 前頭部・頭頂部、あご、前胸部、背部、恥毛上半分、手足の体毛 |
| ②両性毛 | 副腎や卵巣由来の低濃度アンドロゲンにより支配 | 腋毛、恥毛下半分の体毛 |
| ③非性毛 | アンドロゲンの影響を受けず，成長ホルモンや甲状腺ホルモンが関与 | 眉毛、睫毛など |
【多毛症】
| 男性性毛型多毛症（剛毛） | Cushing症候群、多囊胞性卵巣症候群（PCOS） |
| 非性毛型多毛症（うぶ毛） | 神経性やせ症（神経性食思不振症） |
接触出血（多くは性行為出血）
| ①子宮頸癌 | |
| ②子宮腟部びらん | |
| ③頸管粘膜ポリープ | 特に妊娠時に出血しやすくなる |
| ④萎縮腟炎 | |
| ⑤筋腫分娩 | |
| ⑥トリコモナス腟炎 |
婦人科検査
| 子宮卵管造影 | ＜主に不妊症のスクリーニングに用いられる＞ ①子宮の形の異常：単角子宮や双角子宮など ②子宮内腔の異常：子宮内膜ポリープ、子宮内腔の癒着など ③卵管の通過性：通過障害部位の特定，卵管の走行異常の有無 ④卵管周囲の癒着など ※子宮内感染や子宮体癌がある場合、病変を拡大させる恐れがあるため禁忌 |
女性のライフサイクル
早発卵巣不全 POF：Premature Ovarian Failure（早発閉経）
| 病態 | 40歳までに閉経期と同じ内分泌動態となり、続発無月経を生じる疾患。 原因は早期卵胞喪失とゴナドトロピン抵抗性卵巣症候群に分類できる。 |
| 症状 | 低エストロゲン症状：無月経、不妊、更年期症状、萎縮性膣炎、骨粗鬆症、脂質異常症 |
| 検査 | 【画像検査】 経膣エコー：卵胞が認められない |
| 治療 | エストロゲン＋ゲスターゲン投与 |
更年期障害 climacteric disturbance
| 病態 | 卵巣機能の低下によるエストロゲン低下と、それに伴うゴナドトロピン増加によって自律神経失調症状や精神神経症状などの不定愁訴を呈する一連の症候群で、器質的疾患は認めない。症状は閉経前後の数年に現れる。 |
| 症状 | ①月経不順：機能性出血がみられる ②自律神経症状：発汗、ほてり、のぼせ、動悸 ③精神症状：易怒性、抑うつ、不眠、頭痛、めまい ④神経症状：手足の痺れ、耳鳴 ⑤運動器症状：易疲労感、腰痛 |
| 検査 | 【血液検査】 エストロゲン（特にE2）↓、FSH↑LH↑、総コレステロール↑（LDL↑） |
| 治療 | 【ホルモン補充療法（HRT）】 HRTによって症状緩和だけでなく、脂質代謝改善、骨粗鬆症や萎縮性膣炎の予防も行える E・P併用：E単独投与は子宮体癌のリスク↑のため E単独：子宮摘除後の患者 ※エストロゲン依存性悪性腫瘍（乳癌・子宮体癌）、血栓症・冠動脈疾患・脳卒中の既往、妊娠疑いにはE投与禁忌！ ※経皮投与では直接全身循環系に入るため、経口剤と比較して中性脂肪の上昇作用がなく、心血管イベントの危険が少ないとされる。 |
骨盤臓器脱（子宮脱、膀胱瘤、直腸瘤、小腸瘤、膣断端脱）
| 病態 | 閉経によるエストロゲン低下、妊娠、分娩による骨盤支持組織、子宮支持組織の脆弱化（特に高齢の多産婦）によって骨盤臓器脱が生じる。 |
| 症状 | 子宮脱：性器出血、帯下増加、排尿障害（頻尿、腹圧性尿失禁、尿閉） 膀胱瘤：排尿困難 直腸瘤：排便困難 |
| 検査 | 【身体検査】 内診・視診：子宮・膀胱・直腸の下垂や脱出を認める |
| 治療 | 【保存療法】 骨盤底筋訓練、子宮脱用のペッサリー挿入 【手術】 Manchester手術：子宮支持組織を短縮補強 腹腔鏡下仙骨膣固定術（LSC） |
性分化と性器形態の異常
性分化疾患 DSD：Disorders of sex development
| 代表的疾患 | |
| ①性染色体異常DSD | Turner症候群、Klinefelter症候群 |
| ②46,XX DSD | 先天性副腎皮質過形成（21-OH酵素欠損症、11β-OH酵素欠損症） |
| ③46,XY DSD | アンドロゲン不応症 |
| ②③共通のDSD | Kallmann症候群 |
Turner症候群・Klinefelter症候群は小児科の先天異常を参照。
先天性副腎皮質過形成（21-水酸化酵素欠損症）
| 疫学 | 1/20000人に発症 |
| 病態 | 常染色体劣性遺伝によって、副腎皮質や性腺でホルモン生合成に関与する酵素が欠損する先天性疾患。男性化症状が出るものが大部分である。 先天性副腎皮質過形成のうち約90％は21-水酸化酵素欠損症であり、新生児マススクリーニングで判明する。21-水酸化酵素欠損症では、酵素欠損によりAld・コルチゾール低下となる。その結果、ACTH↑により副腎皮質過形成、アンドロゲン過剰となる。 |
| 症状 | ①アンドロゲン過剰症状（男性化症状） 女児：陰核肥大、多毛など男性化徴候、原発無月経 男児：陰茎肥大、恥毛発現などの思春期早発症状 ②コルチゾール欠乏症状 哺乳力低下や嘔吐 ③アルドステロン欠乏症状 低血圧、脱水、ショック ④ACTH過剰症状 色素沈着 |
| 検査 | 【血液検査】 Ald低下により低Na血症、高K血症、代謝性アシドーシス コルチゾール低下によりACTH↑ 【新生児マススクリーニング】 17-OHP↑ |
| 治療 | 乳児期からヒドロコルチゾン補充（発熱時には通常の2〜3倍投与）、NaCl補充 |
【鑑別】十の位が1のやつはAld作用、一の位が1のものはアンドロゲン作用！
| 21水酸化酵素欠損 | 17α-水酸化酵素欠損 | 11β-水酸化酵素欠損 | |
| 上昇 | アンドロゲン↑ 女性：男性化 男性：思春期早発症 |
Ald↑（K↓） 高血圧・筋力低下 |
アンドロゲン↑ 女性：男性化 男性：思春期早発症 |
| 低下 | Ald↓、CORT↓ 低血圧・低血糖・低Na血症 |
アンドロゲン↓ 男性：女性化 |
Ald↓、CORT↓ 高血圧（DOC↑のため） |
アンドロゲン不応症
| 病態 | 伴性劣性遺伝によるアンドロゲン受容体の異常のため、染色体は男性型46XYで停留精巣からテストステロンが分泌されるにもかかわらず、テストステロンが作用できないため外見や心は女性となる。 |
| 症状 | 【身体的特徴】 比較的高身長、腋毛・恥毛ほぼなし、乳房発育はあり 【症状・合併症】 不妊：原発無月経のため |
| 検査 | ①腹部 or 経直腸エコー：卵巣・子宮を認めない、膣は盲端（抗ミュラー管ホルモンが分泌されるため卵巣・子宮・腟上部は形成されない） ②血液検査：テストステロンは正常男性と同等値、LH↑FSH↑ ③染色体検査：46XYで確定診断 |
| 治療 | 癌化予防のため停留精巣摘出、摘出後は第二次性徴誘発のためエストロゲン補充 |
性器形態の異常
| 処女膜閉鎖症 | 初経がなく、月経血貯留のため激しい下腹部痛あり（月経モリミナ） |
| 膣欠損症 | MRKH症候群は卵管を除くミュラー管の発生異常で膣欠損を生じる |
| 子宮形態異常 | 中隔子宮では不妊・習慣流産をきたすことがある |
性器の炎症・STI
※骨盤腹膜・付属器・子宮体部の炎症をまとめて骨盤内炎症性疾患（PID）という。クラミジアや淋菌感染は子宮体部→付属器→骨盤腹膜と上行してPIDを引き起こす。
| 骨盤腹膜の炎症※ | 骨盤腹膜炎 |
| 付属器の炎症※ | 卵管炎、卵巣炎（腹腔に露出しており骨盤腹膜炎に移行しやすい） |
| 子宮体部の炎症※ | 子宮内膜炎、子宮筋層炎、子宮傍結合織炎 |
| 子宮頸部の炎症 | 子宮頸管炎 |
| 膣や外陰の炎症 | 膣炎、外陰炎、バルトリン腺炎→腺閉塞でバルトリン腺膿瘍 |
性感染症
| 疾患 | 病原体 | |
| 細菌 | 淋菌感染症 | ナイセリア・ゴノレア |
| 梅毒 | 梅毒トレポネーマ | |
| 性器クラミジア感染症 | クラミジア・トラコマチス | |
| 性器マイコプラズマ感染症 | マイコプラズマ・ジェニタリウム | |
| ウイルス | 性器ヘルペス | HSV |
| 尖圭コンジローマ | HPV | |
| B型ウイルス性肝炎 | HBV | |
| HIV感染症 | HIV | |
| 真菌 | カンジダ外陰膣炎 | カンジダ菌 |
| 原虫 | 膣トリコモナス症 | 膣トリコモナス原虫 |
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